以类风湿关节炎（RA）、骨关节炎（OA）、痛风性关节炎（GA）等为代表的风湿病属于中医痹证范畴，因其疼痛遍历周身关节，后期身体羸弱、关节骨质破坏，又有尫痹、骨痹、历节、顽痹等名称^[1]。主要临床表现为持续性的关节肿胀、疼痛，并有关节软骨破坏及骨侵蚀，若不及时治疗则关节破坏进展迅速。此类疾病病程迁延、致残率高，缺乏特效或根治疗法，因而极大影响了患病人群的生活质量和劳动能力，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一^[1-4]。控制临床症状、抑制病情进展、改善生活质量，是此类疾病的治疗目标；而骨质与软骨的修复与保护则是中西医治疗的重难点。刘维教授在研读经典、师从名医的基础上，结合其三十年临床实践，系统地提出了“毒痹论”，认为毒损关节、毒侵脏腑是痹病顽固难治、损骨节、伤脏腑的致病关键，进而以解毒通络为主导，从毒论治RA、OA、GA等诸痹，效如桴鼓，体现了中医异病同治、病证结合的辨治特色^[5-6]。笔者将简要阐述从毒论治风湿病骨质与软骨损害的理论依据及其临床应用。

1 “毒”与痹证的因机证治密切相关 1.1 “毒”为过亢的邪气，是痹证的重要病因病机因素

《素问·五常政大论》王冰注曰:“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”指出“毒”是邪气的聚集、过亢；《说文》谓“毒，厚也”。进一步强调了“毒”程度深重之义。笔者认为，作为痹症的发病因素及病理产物，“毒”贯穿痹证发病的整个过程，邪郁日久、酝酿成毒，毒损关节、毒侵脏腑是痹证顽固难治、损骨节、伤脏腑的致病关键。正气不足而风寒暑湿热等邪气杂至，在体内蕴积而致风毒、寒毒、湿毒、热毒等毒邪，或饮食膏粱厚味致湿热浊毒内生，或思虑忧愁、五志过极致气机久郁，瘀毒阻滞脉络，或跌扑损伤沾染污毒、起居环境毒素刺激等，都是风湿病可能的发病因素；而在风湿病的发展过程中，由于脏腑功能失调和气血运行失常导致体内生理或病理产物不能及时排出体外，蕴积体内，邪气充盛，败坏形体转化成毒，风毒、寒毒、湿毒、热毒、痰毒、浊毒、瘀毒等交错为患，令病情愈加复杂多变，直至深入骨髓、侵犯脏腑。

1.2 毒形于外则见痛、肿、重、僵等候

肢节疼痛、肿胀、重着、变形、僵直甚至脏腑受累等临床表现，均为毒之外候。初期多见关节肌肉疼痛肿胀、麻木酸楚等证，如《备急千金要方·风缓》云：“风寒湿毒，与气血相搏，筋骨缓弱，四肢酸疼痒痹。”久痹正虚，毒邪流注经脉，深入骨骱，可见筋脉拘挛、骨节痛甚，毒邪深重则侵蚀真骨，关节僵硬，活动受限，如《杂病源流犀烛·诸痹源流》云：“或由风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定所，午静夜剧，筋脉拘挛，屈伸不得，则必解毒疏坚，宜定痛散。或由痰注百节，痛无一定，久乃变成风毒，沦骨入髓，反致不移其处。”毒入血脉，则凝结而成痰核、结节、痈疽等。

1.3 从毒治痹

因毒邪致痹具有暴戾性、顽固性、多发性、内损性等特点，病情胶着繁杂难治，故历代医家采用清热解毒、化湿解毒、疏风解毒、涤痰解毒、清燥解毒等法治疗痹证。针对毒蕴经络、流注四肢、深入骨髓、侵犯脏腑等病机，《备急千金要方》中犀角汤清热解毒治疗“热毒流入四肢，历节肿痛”，八风汤疏风解毒治疗毒风顽痹曳、手脚不遂、身体偏枯、毒弱不任、肢节疼痛、腰脊强直、不得俯仰等证，《医方集解》防己饮、当归拈痛汤等化湿解毒众方为从毒治痹的范例，可供后世随证化裁任用。

2 修复和保护骨与软骨是治疗诸痹的临床要务

以RA、OA等为首的多种骨与关节疾病是最常见的风湿病，而骨与关节软骨则是此类疾病最常受累的组织。痹证骨破坏呈慢性进展性病理过程，以受累关节局部炎性渗出、滑膜侵袭、骨质破坏、周围骨质减少、关节软骨及软骨下骨的侵蚀为特征，影像学、病理学所见的骨破坏常作为此类疾病的重要诊断（分类）标准^[7-9]。关节软骨破坏也是痹证病理进展的重要一环，而软骨细胞则是关节软骨中唯一的细胞类型^[10]。以药物干预骨与软骨损伤的病理进程，是风湿病基础及临床研究的重点方向^[11-14]。国内外学者多从患者或实验动物模型的关节滑膜细胞、软骨细胞、成骨细胞、破骨细胞、巨噬细胞，或非生理状态下的细胞株着手，实施体内、体外干预实验^[13-17]。此类疾病的病因病理、干预机制虽然尚未得到确切、统一的认识，但早期干预骨与软骨破坏已被确定为缓解此类疾病关节症状、减少致残、提高生活质量的重点治疗方向^[7-9]。

2.1 RA

RA是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。其基本病理改变为滑膜炎、血管炎。关节滑膜的慢性炎症、增生、形成血管翳，侵犯骨与关节软骨，导致关节破坏，造成关节畸形和功能丧失，严重者出现内脏器官损害。增生滑膜组织中的成纤维细胞激活蛋白调控转化生长因子、基质金属蛋白酶、蛋白酶活化受体、单核细胞趋化蛋白、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素、p53等上、下游因子表达，通过细胞信号转导等机制使得炎症信号级联放大，造成持续的软骨破坏和骨侵蚀。在机体正气不足、营卫失调的基础上，感受风寒湿热等邪，或饮食情志失调，或久病、产后等多种因素诱发，邪气蕴毒，流注经络，深入骨骱，导致关节畸变，屈伸不利，甚至侵犯脏腑。毒邪痹阻筋脉关节是其基本病机。刘维教授以解毒通络为主法的清痹方治疗本病，由白花蛇舌草、青风藤、防风、乳香、没药、黄芪、生地、甘草等中药组成。其中白花蛇舌草清热解毒，利湿消肿；青风藤、防风祛风胜湿；乳香、没药活血止痛，消肿，宗“治风先治血，血行风自灭”之法而用；黄芪、生地益气扶正，养阴生津；甘草调和诸药，共奏清热解毒，祛风胜湿，活血化瘀，益气养阴之功效，可使血流通利，关节舒展。临床及实验研究证实，解毒通络立法的清痹方有较好的抗炎、止痛、调节免疫功能，可降低血清炎症因子水平、明显改善RA的临床症状、提高RA患者生活质量等作用，并对关节炎模型（CIA）大鼠关节骨质，软骨、滑膜组织的病理形态及关节X线有较为显著的改善作用，具有明确的骨与关节软骨保护作用^[18-24]。此外，若痰浊瘀毒较盛，当予涤痰散毒、化瘀解毒、虫类搜剔之品。如全蝎、白僵蚕之祛风痰，散风毒；白芥子之“御恶气暴风，毒肿流四肢疼痛”，化痰通络、消肿散结；益母草之消瘀解毒，“行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血……功能行血而解毒也”。

2.2 OA

OA是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的关节病。在年迈体衰、肝肾亏虚的基础上，因外感六淫、劳欲过度、饮食不节等诱因，引起筋骨关节失养，气血津液运行阻滞，热毒流注于关节，复痹阻经脉，阻碍气血津液输布，故引起关节焮热肿痛，屈伸不利。本病以肝肾亏虚，热毒血瘀为病机核心，涉及骨关节炎是衰老退化的结果，以软骨细胞凋亡、合成、分解代谢失衡，细胞外基质合成减少、蛋白水解增多、静脉瘀血等病理机制。生理情况下，关节软骨细胞凋亡与增殖，以及成骨细胞与破骨细胞等处于动态平衡，使得关节软骨在总体上维持其细胞数量、形态和功能的稳定，保持关节软骨及其基质的胶原代谢水平正常、胶原含量充分，其中胶原蛋白又以Ⅱ型胶原为主^[25-27]。在该病的病理进展过程中，由于关节滑膜液中氧自由基、细胞因子等大量刺激，通过酶解作用、一氧化氮（NO）途径和Fas等途径，患者的软骨破坏、软骨细胞凋亡、破骨细胞增殖、基质金属蛋白酶（MMPs）及白细胞介素（IL）-1β、TNF-α等炎性细胞因子分泌速度加快，而成骨细胞比例、软骨细胞合成代谢遭到抑制，最终导致骨与软骨的炎性侵蚀和代谢紊乱^[28-30]。《诸病源候论》云：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”故以补肾活血、解毒通络为主法治疗本病，对证辅以祛风止痛、温经散寒、化痰除湿等法；病势缠绵、正虚邪恋者，则应攻补兼施、扶正祛邪。在治疗过程中，补肾固本与解毒活血法当贯穿始终，正气盛则邪气怯，热毒散则瘀阻祛，血络通则邪气无积滞之所，进而经脉、筋骨恢复濡润，关节得以通利。解毒用药可选解毒消肿、散瘀定痛之徐长卿，解毒通络、化瘀止痛之忍冬藤，清热解毒、活血通络之虎杖、红藤等，取其直接解毒之用；亦多重用活血逐瘀之川牛膝、红花、川芎、土鳖虫等，寄解毒于祛瘀，且兼顾扶正；此外，还可对证佐以威灵仙、桃仁、杜仲等。实验研究表明，脂多糖可通过上调NF-κB等途径活化软骨细胞iNOS水平以及IL-1β、TNF-α、MMP-13等炎性因子水平，对软骨细胞产生炎症诱导作用，而补肾解毒活血法中药复方具有对抗关节软骨细胞炎症模型、抑制兔骨关节炎模型骨破坏的作用，以及较好的抗炎、止痛、调节免疫作用，可降低血清炎症因子水平、降低骨内压、减轻临床症状、改善关节功能^[31-41]。

2.3 GA

GA是由单钠尿酸盐沉积引起的以急慢性关节炎、痛风石、尿酸性肾结石为临床特征的代谢性风湿病，严重者可致关节畸形，肾尿酸结石，痛风性肾病及肾功能不全等。原发性GA是除外其他疾病且由于嘌呤代谢障碍所致，高尿酸血症是其发生的最重要的生化基础和最直接病因，尿酸排泄减少或生成增多导致的过度蓄积，巨噬细胞、中性粒细胞的激活剂IL-1等炎性因子的释放，以及尿酸盐结晶、痛风石等可视为毒邪内蕴之病机及其产物。素体湿热偏盛，或脾肾两虚，复因饮食不节，过食肥美，或风寒暑湿等六淫入侵，以致邪气内蕴，湿热毒邪流注肢体关节，痹阻经络，故关节红肿热痛，如《外台秘要》云：“如白虎病者，大都是风寒暑湿之毒……痛如虎之咬，故名白虎之病也。”故治疗当以清热解毒、利湿化浊为主法，兼顾健运脾气、补益肾气，可选用白虎加桂枝汤合四妙散等方加减化裁。用药多选清热解毒之金银花、栀子、黄柏，利湿消肿之车前子、萆薢、土茯苓，泄热除湿之秦艽、秦皮，胜湿止痛之威灵仙、羌活等。痛风晚期，迁延失治，治当化浊解毒、祛湿通络，重用土茯苓以泄浊解毒、逐利关节，山慈菇以散坚消结、化痰解毒，萆薢以去浊^[42-44]。