“心胀”语出《灵枢·胀论》：“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”结合中医文献及现代研究，心胀与扩张型心肌病（DCM）在病因病机及临床表现上极其相似^[1]。DCM是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，DCM可导致左心室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死^[2]，是难治性心血管疾病之一。单纯的控制心律失常、改善心力衰竭、纠正心室重构、预防栓塞和猝死^[3]等西医常规治疗效果欠佳，中医从心胀辨证论治DCM可有显著疗效，现介绍如下。

1 病因病机

心胀的发病，或因于外感六淫，或因于七情内伤，或因于饮食劳倦，或因于禀赋不足，或因于失治误治^[4]，其病位在心，与肺、脾、肾三脏密切相关^[5]。病性不外虚实两端，虚者因于气、血、阴、阳亏虚，实者在于水湿、痰饮、瘀血等。总之，心胀的发病总属本虚标实，在病情发展的不同阶段，虚实各有侧重，各种病因可单独出现也常相互为患^[6]。

1.1 禀赋不足，气血失调是病变基础

“邪之所凑，其气必虚”，先天禀赋不足，或后天失养，素体亏虚是诸多疾病发病的根本所在。心胀作为五脏胀病之一，早在《灵枢·胀论》中就已论其发病机制：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。”可见营卫逆乱，气血阴阳失调是心胀发病的基础。《丁甘仁医案·肿胀门》载：“逆气下塞，浊阴上干，卫气滞留，荣血凝止，荣卫不调，寒邪得以乘虚而入，真邪相持，互结不解。”现代研究发现，DCM的发病可能与部分遗传基因位点突变导致心肌细胞凋亡有关^[7]。

1.2 外感六淫，内舍于心是发病诱因

外感六淫，外合于脉，内舍于心，耗散心气，日久则心脏胀大，发为本病。《医醇剩义·胀》云：“经曰：心胀者，烦心短气，卧不安。心本纯阳，寒邪来犯，阴阳相战，故烦满短气而卧不安也。”提出了外感六淫是心胀发病的诱因。《证治准绳·杂病》又云：“心胀者，烦心短气，卧不胀安。大抵寒胀多而热胀少。”《丁甘仁医案·肿胀门》云：“寒邪来犯，心阳被遏，阴阳交战则短气，火被水克为心烦，心肾不交则卧不安也。”以上皆指出在导致心胀发病的病因中，以寒性者居多。现代研究认为，病毒感染、宿主免疫反应等常常是诱发和加重DCM的重要因素^[8]。

1.3 内伤七情、饮食劳倦是致病的重要因素

《素问·举痛论》载：“百病生于气也。”气乃一身之主，气相得则和，不相得则病^[9]。内伤七情、饮食劳倦最易阻滞气机，损伤脾胃，暗耗心血，是心胀发病的重要因素。《临证指南医案·肿胀》载：“胀病之因更多，所胀之位各异。或因湿因郁因寒因热因气因血因积因虫，皆可为胀。”强调胀病病因众多，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等皆可导致胀病的发生，心胀也不例外。

1.4 痰、瘀、水既是病理产物又是致病因素

心阳气虚，外邪乘虚而入，耗散心气，气不化水，化为痰浊水饮，阻滞气机，气为血帅，气滞则血瘀。痰、瘀、水三者又进一步阻滞气机，扰乱心神，日久心血暗耗，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，心肺脾肾之阳虚，最终阴阳离决危及生命^[10]。

2 辨证论治 2.1 心阳不振证

心为阳脏，主血脉。心胀一病，发病之初，多心阳不振，失于温煦，鼓动无力，则血行不畅，脉络失和。临床以心悸乏力、胸闷气短、畏寒肢冷、口唇青紫、舌淡苔白、脉细弱等为主要表现。在其治疗中，当以温补心阳，和脉固本为先，常用方剂为四逆汤加减。现代药理研究证实，四逆汤可通过减轻氧化损伤、改善线粒体功能，从而保护心肌组织^[11]。方中附子古有“回阳救逆第一要药”之称，附子配干姜，走而不守，两药相须为用，可通过增强心肌收缩力，从而改善心功能，达到回阳救逆固本的作用^[12]。

2.2 气阴两虚证

心阴亏虚，脾气不健，生化乏源，气血失资，故此病常见心脾不足，气阴两虚之症。症见心悸怔忡，胸闷气短，烦躁失眠，倦怠乏力，纳呆腹胀，舌质红，少苔，脉细数或结代。当以生脉散合归脾汤加减益气养阴，补益心脾。生脉散中，人参大补元气、止渴生津，麦门冬甘寒养阴、生津润肺，五味子酸敛，三药相伍一补一润一敛，补其正气以鼓动血脉，滋其阴液以充养血脉，使气阴两伤，脉气虚弱者得以复生，三药合用共奏益气养阴，生津止渴，敛阴止汗之功。谢旻发现生脉散对气阴两虚之证效如桴鼓，疗效甚佳^[13]。

2.3 水饮内停证

随病情发展，心病渐及他脏。肺失宣肃，脾失健运，肾失气化，致水道失调，水饮内停。常见心悸气喘，声低懒言，水肿神疲，舌淡胖而润，有齿痕，脉濡滑等症。当以温阳益气，行水消肿之法治之，方选保元汤加减。现代研究证实，保元汤能降低心室舒张压，从而减少心肌细胞分泌脑钠肽（BNP），保护血管内皮，有效地改善冠状动脉血流循环^[14]。方中之黄芪味甘，微温，善补脾肺之气，古有“补药之长”之称，心肺同居上焦，土为火之子，且肺主气，宣发肃降，脾主运化，居中州以灌四旁，肺脾之气充沛，心气方可得以充养。黄芪对心肌细胞具有良好的抗氧化作用而保护心肌^[15]，其有效成分黄芪皂苷可通过增强心肌收缩力、降低心脏后负荷、改善心肌代谢等途径改善心脏泵血功能^[16]。

2.4 水瘀互结证

心气亏虚，血行不畅，心血瘀阻，且“久病多瘀”，久之脾阳不振，脾失健运，水湿不化，聚湿生痰，终致肾气受损，气不化水，水饮上泛，射肺凌心，出现阳虚水泛、水瘀互结之诸多表现，如心悸怔忡，胸闷气喘，倚吸不得卧，口唇青紫，下肢水肿，舌质暗，脉涩等症。当以温阳利水，活血化瘀之法治之。利水常用方剂为实脾散或真武汤，二者均具有温补脾肾、利水渗湿之功，临证处方，又当斟酌权衡。若阳虚水肿，兼见腹痛、四肢沉重疼痛者多选兼有敛阴缓急之功的真武汤，若阳虚水肿兼见胸腹胀满者多选用兼具行气除满之力的实脾散。真武汤加味能有效改善慢性心力衰竭患者的心功能，减缓重塑进程^[17]。贾红娥运用实脾散加减联合西药治疗脾肾阳虚型心衰临床疗效显著^[18]。利水方中当加入桃仁、红花、赤芍、丹参、川芎等活血化瘀之品。其中桃仁配红花，为常用药对，桃仁可通过改善血流动力学，达到活血化瘀的作用^[19]。丹参活血化瘀止痛，《本草纲目》云：“能破宿血，补新血。”对缺糖缺氧心肌细胞凋亡有明显抑制作用^[20]。

3 医案举隅

患者男性，58岁，因胸闷气短3年余，腹胀1 a，于2015年9月9日初诊。症见：胸闷气短，遇寒及活动后加重，步行距离稍远即诱发不适。腹胀，无腹痛，咽干，微畏寒肢冷，纳可，眠差，小便调，大便溏，舌质偏暗，舌边有齿痕，苔薄白，脉弦细。既往冠心病病史5年，口服倍他乐克、麝香保心丸，效果一般。查体：心音减弱，心率79次/分，律齐，无奔马律，血压：133/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。腹部叩诊呈鼓音，双下肢无水肿。辅助检查：心脏彩超：左心室内径57 mm，射血分数（EF）28%（辛普森法），左心室缩短速率（FS）18%，左室壁弥漫性运动减低。超声提示：扩张型心肌病，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减低，左室充盈异常（2015-09-09，山东中医药大学附属医院）。中医诊断：心胀病。辨证：水瘀互结证。治法：益气温阳，活血利水。方药：党参30 g，麦门冬12 g，五味子6 g，炮附子9 g，茯苓18 g，厚朴12 g，大腹皮18 g，黄连9 g，干姜6 g，赤芍12 g，丹参30 g，红花9 g，当归12 g，川芎18 g。

二诊：患者胸闷气短减轻，现仍觉腹胀咽干，微畏寒肢冷，大便溏，眠差，舌质偏暗，舌边有齿痕，苔薄白，脉弦细。上方加木香6 g，王不留行18 g，续服14剂。

三诊：胸闷气短明显好转，微畏寒肢冷，仍腹胀，眠差，舌质偏暗，苔白，脉弦。上方加北五加皮6 g，炒酸枣仁30 g，续服28剂。

四诊：原有诸症明显好转，患者自觉活动已无明显受限，仍偶有肢冷、腹胀，舌淡红苔薄白，脉弦。心脏彩超：左心室内经51 mm，EF 52%，FS 27%，左室前壁心尖段室壁运动不协调。超声提示：节段性室壁运动异常，室间隔轻度增厚，二尖瓣轻度关闭不全，左心室充盈异常（2016-02-25，山东中医药大学附属医院）。上方加葶苈子30 g，猪苓18 g，改茯苓30 g，桂枝9 g，续服28剂巩固疗效。

本例患者阳虚水泛，射肺凌心，故胸闷气短，脾阳气虚，运化失司，故腹胀便溏，畏寒肢冷，心神失养故见失眠，气机不畅，瘀血内阻，故咽干、舌暗。治疗上以生脉散合实脾散加减，温阳益气利水，又配入活血化瘀、养心安神之品，疗效显著。