余绍源教授是国家级名老中医，全国500名老中医之一，从事消化系统疾病的临床、教学、科研工作50余年，擅长胃肠病及肝胆疾病、胰腺疾病的治疗。湿邪为中医学六大致病因素之一，湿为阴邪，易伤阳气；湿性重浊，其性趋下，易袭阴位；湿性粘滞，易阻滞气机；湿邪为害致病极为广泛，外则皮毛、肌肉、筋脉；内则脏腑、骨髓、气血。而且往往病程较长。现代研究表明许多疾病，如：脂肪肝、糖尿病、风湿病、高血压、冠心病等都与“湿邪”有着密切联系^[1]。在皮肤病当中如痤疮^[2]，都往往伴有湿毒的参与，国医大师“路志正”近来提出“百病皆由湿作祟”之论，并强调“北方亦多湿邪”^[3]。让大家认识到湿邪为病，北方亦不少见。因此加强对湿邪的探索，对提高临床疗效，扩大中医优势病种及慢性病的治疗都具有重大意义。

1 余教授对湿邪致病的认识

余绍源教授常言湿邪虽为有形之邪，但可随气机运动布散全身而致病广泛。湿邪致病临床多用三焦辨证。

1.1 湿在上焦

“因于湿，首如裹”提示湿邪上犯清窍则头晕困重，湿邪侵袭人体体表则恶寒无汗，身重关节疼痛。湿痰犯肺，肺失宣降，则咳嗽痰多；湿困胸膈，则痞满不适。

1.2 湿在中焦

湿邪犯胃，胃失和降，胃气上逆，则恶心欲呕；湿困脾阳，则腹胀便溏，四肢酸重乏力。

1.3 湿在下焦

多见小便赤浊，白带量多，腰部困重。如《金匮要略》所言“腰中冷如坐水中…腹重如带五千钱”^[4]；总之，湿邪与脾脏的关系最为密切；消化系统疾病的症状表现，如：梅核气、腹胀、痞满、便溏、黄疸、口甜、纳差等都与湿邪有密切的关系。余绍源教授认为湿邪贯穿了整个的消化系统疾病。

2 余绍源祛湿的治疗思路与用药经验 2.1 治湿之法首辨体质阴阳，次辨三焦何处

首先湿邪易夹寒夹热，湿邪袭人依据人体阳气的强弱而转化为“湿热”或“寒湿”正如章虚谷所言：“人生阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚，即随湿化而归太阴。”^[5]又如陆子贤《六因条辨·伤湿辨论》“阳湿者……即为湿热；阴湿者……即为湿寒^[6]”寒湿一证，主以苦温燥湿，若阳虚则加入少量温阳之品；余教授临床惯用“丁寇理中汤”加减。而湿热一证，较为复杂；湿热为患，如油裹面，缠绵难愈，唯有分消湿热方为良策，“湿热困脾”余教授喜用“连朴饮”化裁。湿热一证必虚根据“湿”与“热”的偏重，来合理用药；湿属阴，热属阳，治“热”必用凉药，临床常用：黄连、黄芩、蒲公英、焦栀子等；但寒凉太过，易损脾阳，湿为阴邪，非辛温香燥之品不散，脾阳一伤；则运化功能更损，脾失健运反易助湿，转为太阴寒湿之证；治“湿”当用辛温走窜之味；临床常用：苍术、半夏、厚朴，羌活等。但辛温香燥太过，有助热伤津之弊。转为阳明实热或伤及肝肾之阴，恐有“肝风上扰”之变。所以“湿热”一证，寒温之药的比例，一定要恰到好处。其次湿邪弥漫三焦，治法各有不同；湿在上焦，治疗关键在于“宣通肺气”，肺主一身之气，而通调水道，气化则湿亦化；用杏仁、防风、羌活、藿香、佩兰之类；湿困中焦，当用苦辛开泄，辛香走窜流通之品，用厚朴、木香、陈皮、苍术等；湿滞下焦，应淡渗利湿，因势利导；用茯苓、泽泻、滑石等即《内经》所言“其在下者，引而竭之^[7]”。湿热一病总的原则是“分消湿热”；余教授常告诫我们，只有“湿”去，才会“热”孤。诚如《温热论》所言：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣^[8]”不管是：宣上、畅中、渗下，其原则都是在分消湿热。但脾胃湿热一病，脾胃虚弱是本，湿热是标。健运脾胃应该贯彻于“脾胃湿热”病的始终；薏苡仁、茯苓、白扁豆淡渗平和之品，健脾利湿而不助寒热，在“脾胃湿热”中比较常用。余教授临床尤其喜用“芦根”、“茅根”两味，余教授常说：芦根“甘寒、治呕哕不食，胃中热”^[9]茅根“中空有节，最善透发脏腑郁热，又善利小便”^[10]，皆能使中焦湿热从小便出，而又不伤胃阴。

余绍源教授指出，湿犯三焦虽有偏上、偏中、偏下之说，但往往三焦同时为患。所以治疗上往往“宣上、畅中、渗下”同时进行，三焦分利；但要有所侧重，这样湿邪才容易化解。另湿邪虽易夹寒夹热，但湿毕竟属于阴邪，总得来讲，要以温通为主，切忌过用寒凉。诚如《内经》所言：“寒则涩而不流，温则消而去之”。

典型医案：患者男性，30岁，2016年8月2日患者诉：自觉咽中梗塞不适，胃中嘈杂，胃脘痞满似有东西顶住感，按之不痛、不硬，小腹胀满，恶心、納呆不饥，大便黏滞不畅，质偏烂，便时有少许肛门灼热感，口干口苦，舌质红绛，尿黄，苔浊黄腻，脉滑数。中医诊断：湿阻证型：湿阻热郁中焦，脾胃升降失调，湿热并重。治法：开泄湿邪，宣透郁热，三焦分利。用黄连温胆汤与连朴饮加减：杏仁10 g，黄芩15 g，黄连10 g，陈皮10 g，生薏苡仁30 g，厚朴15 g，茯苓30 g，法半夏10 g，白豆蔻（后下）5 g，芦根15 g，焦栀子10 g，竹茹10 g，枳实10 g，六一散（包）15 g，炒麦芽30 g，炒稻芽30 g，10剂，2016年8月11日患者复诊：口干口苦明显好转，腹胀便溏已基本消失。原方稍作更改，再进7剂。

余教授分析指出：杏仁、寇仁、茯苓、滑石、薏苡仁，仿“三仁汤”之意使湿热之邪从三焦而出，陈皮、黄连、竹茹、法半夏和胃止呕，芦根、栀子清利湿热，枳实、麦芽、稻芽，消食导滞以助脾胃运化。全方“宣上、畅中、渗下”三法并用，寒温搭配恰到好处，祛湿不助邪，清热不伤阴，故疗效满意。

2.2 祛湿注重运用“消食导滞”之品，醒脾开胃至关重要

余教授常言如今物质资源丰富，啤酒饮料众多；世人都喜食肥甘厚味，或恣食生冷油腻，加上夜生活比较丰富，很多人有吃夜宵的习惯。加重了夜间肠胃消化的负担, 导致营养过剩，正如《寿世保元·饮食篇》所言：“食过多，则结积；饮过多，则成痰癖。”^[11]肥胖患者也越来越多，加上都市生活节奏较快，大部分上班族，坐的时间较长，还有很多年轻人，习惯晚睡晚起，常常不吃早餐的习惯；又以车代步，缺少运动，胃肠蠕动减少，导致物质转化障碍而堆积体内，加上现代人精神压力较大，情志不畅，精神抑郁，加重了人体代谢失调，饮食，水及各种有毒物质，堆积在体内，都大大加重了脾胃的负担。所以余教授非常注重芳香醒脾和消食导滞，常用佩兰、稻芽、麦芽、山楂、神曲、莱菔子、白扁豆、鸡内金等药以助脾胃运化。如《医学衷中参西录》：“鸡内金，鸡之脾胃也。宽中健脾，消食磨胃。中有瓷石、铜、铁皆能消化。”^[12]又如《本草纲目》：“莱菔子，下气定喘，治痰，消食，除胀。”^[13]另《本草备要》曰：“白扁豆，调脾暖胃、通利三焦、降浊升清、止渴止泻，专治中宫之病。”^[14]

典型医案：患者女性，67岁，首诊2016年8月4日患者诉：胃脘张满不适，纳谷不香2月余，周身困重，嗳气、小腹张满、矢气较多、口气较重，口甜，小便通利，大便黏滞不爽。舌红苔黄厚腻，脉弦滑略数。中医诊断：腹胀-胃肠积滞型。治法：以理气和胃，消食导滞。处方：苏梗15 g，枳壳10 g，枳实10 g，厚朴15 g，陈皮10 g，苍术10 g，佩兰10 g，神曲10 g，莱菔子15 g，山楂10 g，稻芽30 g，麦芽30 g，蒲公英30 g，7剂后，患者诉诸症明显好转，嘱原方再7剂。

余教授分析指出：苏梗、厚朴、枳实、枳壳，理气止痛；苍术、佩兰醒脾化湿；神曲、麦芽、稻芽、山楂、莱菔子消食导滞；蒲公英清胃肠湿热。全方共奏消食导滞之功效。

2.3 祛湿当从脾升胃降特性，用药贵明升降浮沉之理

湿为阴邪其性趋下易袭阴为，易伤阳气，湿盛则阳微，而脾宜升则健。《阴阳应象大论》：“湿胜则濡泻”如果阳气下陷发生濡泻，专用淡渗之剂以利小便而止泻，是降之又将，反助阴气，致阳气更加消弱，而精神更加疲惫。诚如《脾胃论》所言：“寒湿之邪，从外入里，若纯用淡渗之剂以除之，是降之又降……复其阴而重竭其阳气……阳气愈削而精神愈短^[15]”治疗方面，李东垣提出“必用升阳风药即差”、“下者举之，得阳气升腾而去矣”。《素问·阴阳应象大论篇第五》云：”清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生䐜胀，此阴阳反作，病之逆从也。”余教授告诫：湿困脾胃，不可过用淡渗利湿之品。必须甘温升提与淡渗利湿相结合。“若不达升降浮沉之理……其愈者幸也”余教授临床常用升阳祛湿之风药如：羌活、防风、升麻、柴胡等，一方面，风能祛湿，另一方面，风药能升提下陷之脾阳，清气上升、浊气自降，则脾胃升降有序。脾胃运化功能正常，湿邪自可消散。脾为太阴湿土，凡脾阳虚者，用参、芪甘温补中，二术以温燥；升、柴提下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞。湿困脾胃，清气下陷，不可一味淡渗利湿，使本来下陷之清阳陷之又陷。

总之，脾胃之病；虚实寒热，宜燥宜润，固当祥辩。然明“升降浮沉”之理，尤为关键。

典型医案：患者男性，60岁，2016年8月9日首诊患者诉：慢性腹泻反复发作历时8年余，大便溏泻5~8次/d，面色苍白，小腹胀满隐痛不适，神疲倦怠，畏风怕冷尤以肚皮时觉发凉，喜温喜按，渴喜热饮，饮水不多；小便清长，舌淡嫩、边齿痕，苔薄白，脉细弱。中医诊断：腹泻-脾胃虚弱。治当：补气健脾、利湿止泻。

黄芪30 g，炒党参15 g，炒白术15 g，砂仁5 g，茯苓30 g，泽泻15 g，防风10 g，柴胡10 g，升麻8 g，石榴皮30 g，陈皮10 g，木香10 g, 干姜10 g，白芍10 g，7剂。7 d后患者诉，腹泻减轻2~3次/d，乏力明显好转，小腹已不怕冷。嘱原方再进10剂，并注重饮食调养。

余绍源教授分析指出：“清气在下……主生飧泄之病也；浊气在上……主生䐜胀之病也”。^[16]故重用黄芪，党参、白术甘温补气健脾；茯苓、泽泻利湿止泄，柴胡、升麻、防风，一则升提脾阳，二则起风能祛湿止泻作用，陈皮、木香理气止痛，补而不滞；干姜甘温运脾，佐白芍一则防发散太过使散中有收，二则柔肝缓急而止痛。石榴皮固涩止泻，性甘平，止泻而不留邪。全方补而不滞、淡渗与升提并用，恢复清气升而浊气降之正常人体气机，利湿与固涩并用；重点突出又考虑周全，故临床往往能收到较好的效果。

3 脾胃的日常饮食保健

《宝命真诠》言：“饮食有节，起居有常，不妄作劳”^[17]，又如“损其脾者，调其饮食，适其寒温”。^[18]余老非常注重日常饮食起居以保养脾胃，常言脾胃一病“七分养三分治”，饮食方面崇尚《丹溪心法》“淡食以养胃”^[19]主张饮食清淡易消化为主。不过食寒凉、辛辣、肥腻、酸甜之品，平时常嘱病人多喝“小米粥”以养胃。《本草纲目》：“小米，味甘咸；治反胃热痢，煮粥食，益肠胃”具有：清热解渴，健脾除湿，和胃安眠等功效。现代研究表明，小米营养丰富, 富含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等多种人体必需的重要营养物质, 并有重要的药用价值^[20]