已故天津市名中医马连珍主任医师，师从津门名医董晓初，是全国第二批名老中医专家经验继承工作指导教师，他从事中医心血管疾病防治与研究40余载，临床经验丰富。为了推动传统医学的继承、发展和创新，天津市卫生局于2012年4月正式批准成立马连珍学术思想研究室，以继承和发扬马主任的学术经验和思想。笔者有幸整理马主任临床资料，发现其熟读经典，善用经方，效果显著。现将马连珍主任应用当归四逆汤治疗心血管疾病经验及思想简析如下。

1 病因病机分析——阳气和血脉异常

心血管疾病包括西医之冠心病心绞痛、心肌炎、心律失常、心力衰竭、周围血管疾病等，它与中医之“心病”的概念不能等同。中医心病的内涵包括3个方面:一是与“心主血脉”功能相关的病证；二是与“心主神明”功能有关的病证；三是心与其他脏腑相关的病证，它们主要见于“胸痹心痛”、“真心痛”、“心痹”、“心水”、“心脱”、“心衰”、“眩晕”、“心悸”、“怔忡”、“不寐”等；而心病外延则更为广泛^[1-2]。所以中医心病范围较心血管疾病更为广泛，至少还包括部分西医的双心疾病。

2 方义新解——通阳宣痹，通脉止痛

当归四逆汤方出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，原文:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本方即桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成。原方以当归配芍药补肝养血以调荣，用桂枝、细辛通阳疏肝以散寒，桂枝配芍药又可调和营卫气血，大枣、甘草补脾生津兼制细辛之过散，通草以通利九窍关节、交通阴阳以利血脉^[3]。其中芍药养血和营，桂枝善于温经通脉，走而不守，细辛辛温，既能外散风寒, 又能内祛阴寒而止痛。全方具有温经散寒，养血通脉之功，主治血虚寒厥证。马主任常应用当归四逆汤加减治疗冠心病心绞痛、心肌炎、心律失常等心血管疾病，不再拘泥于“手足厥寒”之症，取其温阳、通阳，宣痹通脉；温阳不伤阴，养血而无滞塞之弊，扩大了其临床应用范围。方中桂枝归心、肺、膀胱经，细辛归心肾经，两者温阳通脉散寒；当归能归心、肝、脾经，配赤芍、大枣以养血补血通脉安神；通草通利经脉；甘草调和诸药。对心血管类疾病，凡见胸闷、胸背疼痛，或四肢欠温、或厥冷，舌淡，脉沉、或细、或涩、或弦，均可加减应用。

现代药理研究表明，当归四逆汤具有扩血管、降低血液黏度^[4]、改善末梢及全身血液循环、抗炎镇痛、调节免疫^[5-7]、改善心肌氧供等^[8]作用。深入研究表明，当归四逆汤可能通过调节脂质代谢、能量代谢和氨基酸代谢影响血小板聚集功能和组织因子、纤维蛋白酶的表达来发挥抗凝作用^[9]。其中，当归、桂枝均能增加冠状动脉血流量；桂枝具有抑制缺血再灌注心肌细胞膜脂质过氧化，减少氧自由基，对心肌细胞的损伤具有保护作用^[10]。当归还能减慢心脏传导，延长有效不应期，抑制异位节律点及提高致颤阈等抗心律失常作用。芍药总苷还能减轻血小板血栓湿重，抑制血栓形成。细辛挥发油对心脏具有正性肌力和正性频率作用，可使冠状动脉血流增加，细辛中消旋甲基乌药碱有强心和扩张血管的作用；细辛中所含成分β-细辛醚能降低高脂血症大鼠脑组织中内皮素及神经肽Y含量，升高脑降钙素基因相关肽浓度，从而舒张血管，改善组织血液供应^[11]；甘草有抗动脉粥样硬化的作用等。实验研究及荟萃分析发现，当归四逆汤单用或与其他西药合用，对照单用西药在改善腓总神经传导速度和临床总有效率上均有一定优势^[12-14]。因此，当归四逆汤广泛用于现代血管神经病变，如冠心病^[15]、雷诺氏病^[16]、周围血管病变^[17-18]、周围神经病变^[19-20]等。

3 辨治特色 3.1 心阳痹阻、阴寒凝滞证——温阳宣痹，散寒止痛

马主任多用当归四逆汤合心痛膏加减。心痛膏为马主任治疗冠心病心绞痛内服及外用经验组方，主要组成为细辛、高良姜、白芷、荜拨、乳香、没药、延胡索等，同当归四逆汤合用，增强活血化瘀，温经止痛，通阳宣痹之功。此型多见于冠心病不稳定型心绞痛，辨证要点为：胸痛较甚，甚则汗出肢冷，舌淡或淡暗，苔薄白，脉弦或涩。基础组方为：当归10 g，赤芍10 g，桂枝10 g，细辛3 g，通草6 g，炙甘草10 g，高良姜10 g，白芷10 g，荜拨10 g，乳香6 g，没药6 g，延胡索15 g。

3.2 心阳痹阻、肾精亏虚证——温阳宣痹，补肾培元

马主任用当归四逆汤合二至丸加减。此型多见于冠心病不稳定型心绞痛合并糖尿病或慢性肾蛋白尿。辨证要点为：胸闷、憋气、胸痛，手足欠温，腰膝酸软，或女子月经不调，月经量少，舌紫暗，苔薄白或薄黄，脉涩。基础组方为：当归10 g，赤芍10 g，桂枝10 g，细辛3 g，通草6 g，炙甘草10 g，黄芪30 g，黄精15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，党参10 g，丹参24 g，砂仁10 g。

3.3 心阳痹阻、浊毒内侵证——通阳宣痹，清利血脉

马主任应用当归四逆汤合温胆汤加减。此型多见于西医的各种心肌炎。辨证要点为：活动后心慌、胸闷、憋气、胸部隐痛，疲乏无力，或下肢水肿，舌淡暗，苔黄腻，脉数或结代或促或涩。基础组方为：当归10 g，赤芍10 g，桂枝10 g，细辛3 g，通草6 g，大枣5枚，枳实10 g，胆南星10 g，天竺黄15 g，竹茹10 g，牡丹皮10 g，茯苓30 g，猪苓15 g，车前子（单包）15 g，泽泻15 g。

3.4 心肾阳虚、水饮内停证——温阳宣痹，活血通脉，行气利水

马主任认为心脏病大多存在以心肾为轴心的病机异常，而不单在心，生理上，心为君主居胸中属阳，肾为根在腹中属阴，在五行分属水火，生理状态下心火必须下降于肾，肾水上济于心，使心火不亢，肾水不泛，有相互制约的关系；另一方面，肾藏元阴元阳，故心阳亦根于肾阳，心肾关系密切。临床上常心阳虚，肾阳亦虚，肾阳虚，心阳亦不足，心肾阳虚，血脉不畅，相火虚浮，水液泛滥，水饮内停，故可见胸闷、胸痛，心悸、气短，腹胀，周身或下肢水肿。此当温阳宣痹，活血通脉，行气利水，马主任应用当归四逆汤合通补心宝汤加减。通补心宝汤为马主任治疗心力衰竭验方，由《金匮要略》的己椒苈黄丸和《妇人良方》的加味参附汤加减化裁而成，主要组成为人参、附子、葶苈子、大黄、川椒目、水红花子、桑白皮、葶苈子、猪苓等组成，具有活血利水，通补兼施之功。此两方配伍加减，共同达到温补心肾，通阳宣痹，活血利水，通补兼施，标本兼治之功。此型多见于冠心病心绞痛合并心力衰竭，或兼见心律失常。辨证要点为：胸闷、胸痛，心悸、气短，腹胀，周身或下肢水肿，舌淡苔薄白，或水滑，脉沉、或细、或弦、或结代、或促。常规组方为：当归10 g，赤芍10 g，桂枝10 g，细辛3 g，通草6 g，大枣5枚，附子（先煎）10 g，红参（另煎）10 g，桑皮15 g，葶苈子15 g，茯苓30 g，猪苓15 g，川椒目30 g，水红花子30 g，大黄6 g。

3.5 心肾阳虚、气虚不固证——通阳宣痹，益气复脉

马老应用当归四逆汤合加味参附汤加减。加味参附汤主要组成为红参、附子、甘草、大枣，具有益气温阳之功。此型多见于冠心病心绞痛合并房颤、病态窦房结综合征等心律失常。辨证要点为：胸闷、憋气、胸痛，自汗多汗，动则汗出，手足欠温，疲乏，纳少，舌淡暗，苔薄白，脉沉或涩或结代。基础组方为：当归10 g，赤芍10 g，桂枝10 g，细辛3 g，通草6 g，大枣5枚，附子（先煎）10 g，红参（另煎）10 g，生黄芪15 g，防风10 g。

4 典型病例

患者男性，63岁，主因间断胸痛、憋气、心慌1 a，加重1月，于1999年9月14日就诊。患者近1年无明显诱因间断发作胸痛、憋气、心慌，平时间断含服速效救心丸，胸痛、憋气等症可在数分钟内缓解。近1月胸痛程度较前加重，发作较前频繁，每日发作2~3次，多在劳累后发作，呈闷痛样，时放射至左肩背，休息或含服硝酸甘油后5 min左右可缓解，伴四肢欠温，自汗多汗，腰酸乏力，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。既往冠心病史5年余，未系统治疗。查体：形态适中，血压（BP）130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），心率64次/min，律齐，双肺未及干湿性啰音，下肢不肿。心电图示：窦性心律，V₁~V₆导ST下移0.05~0.2 mV伴T波低平。动态心电图示：窦性心律，阵发房颤，ST-T动态改变。中医诊为胸痹、心悸，证属心肾阳虚、气虚不固；西医诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，心律失常-阵发房颤，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。治则通阳宣痹，益气复脉，以当归四逆汤合加味参附汤加减，处方为：桂枝10 g，当归10 g，赤芍10 g，细辛3 g，通草6 g，炙甘草6 g，生黄芪40 g，淡附子（先煎）10 g，红参（另煎）10 g，防风10 g，高良姜10 g，荜拨10 g，地龙10 g，水蛭10 g，白芷10 g，三七粉1.5 g（冲服）。每日1剂，水煎服。服药14剂后，胸痛胸闷、乏力较前减轻，出汗减少，舌淡苔薄白，脉沉细。原方减水蛭，黄芪增为45 g。如此随证加减治疗1个半月，胸痛、乏力、心慌症状明显好转，停服硝酸甘油，可以进行一般日常活动。复查心电图示：窦性心律，V1~V6导联T波低平，ST段无下移。

按：本例患者为男性，年过六旬，阳气渐亏。心阳虚，则推动无力，血脉瘀阻，不通则痛，故胸痛时作，肾阳虚，则四肢欠温，腰酸乏力；阳气亏虚，卫表不固，则自汗多汗；舌淡暗，苔薄白，脉沉细，亦为阳虚血瘀之候，属中医“胸痹、心悸”，马主任辨证为心肾阳虚、气虚不固。治以通阳宣痹，益气复脉，马主任以当归四逆汤合加味参附汤加减，其中桂枝、细辛、高良姜、荜拨、白芷、通草温阳宣痹；当归、赤芍、地龙、水蛭、三七粉活血通络；淡附子归心、脾、肾经，补火助阳；生黄芪、红参、炙甘草益气复脉，其中红参归脾、肺、心经，大补元气；防风祛风益表；全方通阳宣痹，益气复脉，通利经脉。服药2周后，胸痛减轻，舌暗好转，故减水蛭，继续增加黄芪补气助阳巩固疗效。