黄斑水肿（ME）是黄斑区视网膜毛细血管发生微血管异常，导致细胞外液积存于黄斑区外丛状层Henle纤维间的结果。可由多种不同原发病或原因导致，其在早期治疗各异，但后期其病理变化趋于相近，治疗重点也集中在促进病灶吸收消散、改善黄斑区循环供应、营养神经细胞及预防出血渗出等再发生。视网膜静脉阻塞是仅次于糖尿病视网膜病变的第二位最常见的视网膜血管疾病，而ME是其常见并发症，也是其视力下降的常见原因^[1-2]。一些患者经治疗恢复较好的视功能，但仍有大量患者病程迁延，导致视功能永久损害。目前西医采用玻璃体腔注射激素或抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）^[3-6]、激光光凝治疗^[7-8]等联合疗法，对本病预后有一定改善，但难以广泛开展，尤其在基层医院更无条件。而中医药辨证论治因其实用性、经济性和有效性优势明显^[9-10]。笔者师从韦企平教授多年，将前期临床观察和数据挖掘整理出的韦老师从痰瘀互结论治ME的经验方应用于临床，与西医抗VEGF治疗对照观察疗效，以期为本病的治疗探寻性价比更高的方案。

1 对象和方法 1.1 研究对象

研究对象来源于2014年7月至2016年9月在韦企平老师门诊、宣武中医医院眼科门诊及同仁医院眼底病专家门诊就诊的视网膜中央静脉阻塞（CRVO）合并ME患者。向患者解释病情及治疗方案后，根据患者意愿，接受抗VEGF玻璃体腔注射者纳入西药治疗组，接受中药汤剂者纳入中药治疗组。共纳入受试者54例，其中西药治疗组、中药治疗组各27例。

1.2 诊断标准

现代医学诊断标准：参考葛坚主编的七年制规划教材《眼科学》（2002年第1版）：单眼突然视力下降，眼底视网膜静脉扩张迂曲，沿血管较多浅层出血，可伴有视网膜水肿、渗出；黄斑弥漫或囊样水肿。眼底荧光血管造影示静脉充盈时间延迟，有渗漏及管壁着染，毛细血管迂曲扩张；黄斑区染料渗漏。光学相干断层扫描（OCT）示黄斑弥漫或囊样水肿^[11]。

中医诊断标准：参考国家中医药管理局1994年编印《中医药病证诊断疗效标准》、1997年国家技术监督局发布的中华人民共和国标准《中医临床诊疗术语证候部分》，及韦老师经验，符合“痰瘀互结证”眼部辨证（①、②）和全身辨证（③、④）：①视物模糊或变形，眼底见黄斑区水肿；②眼底见视网膜出血、渗出或棉絮斑；③瘀证：主症：刺痛，痛有定处，脉络瘀血，皮下瘀斑，舌紫暗或有瘀斑点，舌脉粗张，脉涩无脉或沉弦迟，次症：肌肤甲错，肢体麻木，善忘，局部感觉异常；④痰证:主症：咯吐痰涎，肢体困重，胸脘痞闷，次症：形体肥胖，食少口腻，苔腻，脉濡缓或滑。眼部辨证符合①；②可兼见或不见；全身辨证与眼部辨证无不符，即全身无症状、舌脉正常，或全身症状与舌脉符合③和/或④。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合上述现代医学诊断标准，且CRVO病程大于1个月。2）符合上述“痰瘀互结证”中医诊断标准。3）年龄在30~70岁。4）治疗前3个月未接受糖皮质激素、抗VEGF、激光治疗。5）自愿参加本研究，并签署知情同意书。

排除标准：1）怀孕或哺乳妇女。2）合并其他可能导致ME的疾病，如糖尿病视网膜病变、黄斑区视网膜前膜、视网膜血管炎、Coats病或视网膜毛细血管扩张症、黄斑区脉络膜新生血管、葡萄膜炎、中间葡萄膜炎等。3）合并严重的结膜疾病、角膜疾病、巩膜疾病、除早期白内障以外的晶体疾病、青光眼、葡萄膜疾病、视网膜疾病等其他眼部疾病者。4）精神性疾病患者或伴有严重的心血管、脑血管、肝肾、造血系统等器官疾病。5）不能配合相应治疗者。

1.4 治疗方法

西药治疗组在同仁医院或东方医院行雷珠单抗（Lucentis 10 mg/mL，每瓶装0.2 mL，生产厂家：Genentech公司）玻璃腔腔内注射，根据文献推荐剂量为0.05 mL/0.5 mg，注射1次，28 d后再按相同剂量注射1次。

中药治疗组口服韦老师经验方，祛痰化瘀、扶正祛邪：茯苓15 g，炒白术20 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，苍术10 g，生黄芪20 g，浙贝母15 g，枳壳10 g，丹参10 g，白茅根20 g，炒蒲黄10 g，三七粉6 g。使用北京康仁堂全成分配方颗粒，每日1剂，早晚饭后30 min口服。连服28 d，复诊后继服28 d。

两组同时加用营养神经口服药：弥可保（甲钴胺片），用法用量：500 μg，每日3次，口服56 d。规格：每片500 μg，生产厂家：卫材（中国）药业有限公司。

1.5 观察方法

观察指标：1）疗效指标：观察治疗前和治疗4周、8周时患者最佳矫正视力，黄斑水肿和OCT指标，并进行比较观察。2）安全性指标：眼压、血压、血尿常规、生化、胸部X光片、心电图。

检查和测量方法：1）视力：应用标准对数视力表，查治疗前后最佳矫正视力，采用五分记录。2）黄斑水肿：应用Carl ZEISS的HD-OCT，测量治疗前后黄斑中心1 mm区域平均厚度、黄斑区水肿最高点厚度值。

观察时点：0 d，28±3 d，56±3 d。

1.6 统计分析方法

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，所有计量资料符合正态分布用均数±标准差（x±s）描述，不符合正态分布用中位数和四分位间距描述，采用t检验、非参数检验和重复测量的方差分析；计数资料采用卡方检验。

2 结果

西药组1例患者因注药后眼压升高，加用其他药物；中药组1例患者因治疗期间重感冒，停服中药汤剂，均退出观察。两组各26例26眼完成临床观察。

2.1 一般资料

西药组男性15例，女性11例；年龄33~70岁，平均58.8岁；病程1.5~14个月，平均7.0个月。中药组男性14例，女性12例，年龄38~69岁，平均59.7岁；病程1.5~14个月，平均6.7个月。两组患者性别、年龄、病程等基本情况均无统计学差异，具有可比性。

2.2 疗效结果分析 2.2.1 治疗前后视力比较

各时间点的两组视力数据不满足球形分布假设（P＜0.001）。经多因素方差分析得出：时间和分组无交互作用，（F=0.196，P=0.719），即时间因素（0、28、56 d）的作用不随分组（即西药组和中药组）的不同而不同，而各时间点的视力的差异有统计学意义（F=50.23，P＜0.001）；两组视力随时间变化呈大致相同的上升趋势，但两组之间没有统计学差异（F=0.036，P=0.85），即两组在提高视力的方面疗效相似。每个时间点上两组间视力无统计学差异（治疗前：F=0.01，P=0.921；治疗28 d后：F=0.085，P=0.771；治疗56 d后：F=0.105，P=0.747），具体见表 1。

2.2.2 治疗前后黄斑区水肿最高点厚度值（下文中简写为“黄斑Max”）比较

各时间点的两组黄斑Max数据不满足球形分布假设（P＜0.001）。经多因素方差分析得出：时间和分组无交互作用（F=0.605，P=0.475），即时间因素的作用不随分组的不同而不同，而各时间点的黄斑Max的差异有统计学意义（F=78.82，P＜0.001）；两组黄斑Max随时间变化呈大致相同的下降趋势，但两组之间没有统计学差异（F=0.046，P=0.83），即两组在降低黄斑Max的方面疗效相似。每个时间点上两组间黄斑Max无统计学差异（治疗前：F=0.361，P=0.551；治疗28 d后：F=0.111，P=0.741；治疗56 d后：F=0.238，P=0.628），具体见表 2。

2.2.3 治疗前后黄斑中心1 mm区域平均厚度（下文中简写为“黄斑Avg”）比较

各时间点的两组黄斑Avg数据不满足球形分布假设（P＜0.001）。经多因素方差分析得出：时间和分组无交互作用（F=2.25，P=0.132），即时间因素的作用不随分组的不同而不同，而各时间点的黄斑Avg的差异有统计学意义（F=35.43，P＜0.001）；两组黄斑Avg均随时间变化呈下降趋势，但两组之间没有统计学差异（F=0.236，P=0.63），即两组在降低黄斑Avg的方面疗效相似。治疗前（F=0.245，P=0.623）和治疗56 d后（F=0.199，P=0.658），两组黄斑Avg均无统计学差异；但治疗28 d后，两组黄斑Avg，差异显著（F=5.70，P=0.021），具体见表 3。

3 讨论

叶桂首创“久病入络”学说，认为其病机多“瘀闭痰结”，极大地促进了痰瘀学说的发展。现代诸中医名家从痰瘀相关论治各科疾病，韦企平教授将痰瘀互结理论应用于眼科，治疗多种常见病、疑难病，笔者师从韦教授多年，学习老师经验并应用于临床，疗效确切。

黄斑水肿在中医并无确切病名，常根据患者自觉症状，称为“视瞻昏渺”、“视直如曲”、“视瞻有色”等，属内障眼病范畴。早期多责之痰湿，伴出血者兼从瘀血论治；后期则多归于虚，治以补益肝肾气血。但该病除黄斑部水肿外，还常伴有出血，无论处于病程中任何阶段，凡遇新鲜出血者，皆属眼底血证，笔者曾以视网膜静脉阻塞为例对其分期论治有专篇论述^[12]。而晚期或确有虚象，但黄斑部水肿未退，并有日久机化的趋势，更有部分患者伴出血新陈掺杂，有渗出、疤痕组织增生、色素堆积等，若一味补益，恐难以祛邪安正。且该病不应仅从肝肾论治，黄斑居于眼底正中，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“中央生湿，湿生甘，甘生脾，其在天为湿，在地为土，……在脏为脾，在色为黄。” 《金匮真言论篇》曰：“中央黄色，入通于脾。” ^[13]眼科医家将经典与眼科临床相结合，陈达夫先生认为黄斑源于中焦脾脏的精华，中焦不健，其气散，其精不聚，则视物昏矇^[14]。可见中焦脾胃乃一身之枢纽，脾胃健运，则气机畅达。否则水液精微不得运化，聚成痰湿，发为黄斑区水肿、渗出；津血同源，津停为痰、血阻成瘀，痰瘀交结，气机紊乱，脉络失常，痰瘀病邪更生，因果循环，如此往复，病邪趋里入深，胶着不去。故当从脾论治，祛痰化瘀、祛邪扶正。此外，化瘀未必要见出血。唐荣川曰：“……痰水之壅，由瘀血使然。”另一方面，痰湿郁久，阻滞血脉，亦可化为瘀血。且活血化瘀可以促进水肿、渗出等的吸收消散；还可改善黄斑区神经细胞的循环供应，改善其营养状态，促进视功能的恢复。对于病久痰瘀黏结相搏、胶结难解者，则酌加软坚散结之品，促进病灶的消散^[15]。

笔者认为ME病位在脾，与肝肾亦密切相关，乃本虚标实，痰瘀同病。本方以茯苓、炒白术为君，益气健脾、利水渗湿，其药力入脾，直指病位黄斑；脾气健运水湿、统摄血脉，则痰、瘀皆得从本而治；且后天之本得益，气血生化之源得健，正气得复，方能抗邪而去。黄芪补气健中，生血行血、并利尿消肿，既可消痰湿、散瘀血，又能扶正气、健后天，标本同治；三七粉止血化瘀生新，适于任何部位、病程、病性之血病，一方面促进眼底出血渗出和水肿的吸收，另一方面改善视网膜循环；二陈燥湿化痰行气；此四味共为臣药。苍术佐苓、术健脾燥湿，且其富含维生素A样物质，尤益于视网膜细胞；浙贝母辅二陈化痰散结；白茅根清热凉血而不伤阴、不留瘀、不伐正，善治上部血证，炒蒲黄止血、化瘀、利尿，且白茅根、蒲黄皆生长于水泽，皆有利尿之功，是其不独治血，亦治水分，是以尤宜用于ME患者；丹参，血分要药，功同四物，《本草汇言》认为其用于补益，甚于当归、地黄，用作调摄，不输白芍，可以去滞生新、调顺血脉；枳壳辛行苦降，行气化痰，使中焦之气行，三焦之气畅^[16-18]。全方健脾益气、祛痰湿、消瘀滞，扶正祛邪，标本同治。

将此方应用于全身辨证符合痰瘀互结或“全身无证”之CRVO合并ME，与西药抗VEGF进行疗效对比。结果提示，中、西药治疗在提高视力和改善黄斑水肿方面均确实有效，且疗效相似，无显著差异。而与玻璃体内注射抗VEGF相比，中药治疗在对医疗设备、环境、操作医师、患者身体状况乃至经济状况的要求都大大降低，具有简、便、廉、易于推广的优势，是一种“性价比”更高的治疗手段。对更大范围的改善患者视功能，提高生活质量大有裨益。本研究由于时间问题，病例样本量偏小，随访时间较短，对于不同病程长短、视网膜静脉阻塞不同范围病例未能进行分层疗效评价，有待今后的研究中进一步观察、分析。