“痰”作为中医学的特有概念，既可看作疾病过程形成的病理产物，又可看作致病的病理因素^[1]。历代中医学家关于痰病的学说包括从痰饮概念的起源，“痰证”与“饮证”的分离认识到现代痰毒、痰瘀理论的产生及发展，都是中医基础理论不可或缺的一部分。探索其源，《灵枢·刺节真邪篇》云：“有所结，气归之，卫气留之，不得复反，津液久留……连以聚居为昔瘤，以手按之坚。”对后世“痰”病与肿瘤的相关性认识奠定了基础^[2]。明清时代，痰与肿瘤相关的理论进一步深入^[3]，“百病多兼痰”已成为众多医家之共识, 如《诸病源候论》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。或冷，或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一，故云诸痰。”这就明确指出了痰积体内，可导致多种病理变化, 揭示痰生百病，对于阐发痰病病机，对中医痰病及中医肿瘤的学术发展，做出了创造性的贡献^[4]。

1 从“痰”认识肝癌的形态学特征

关于“癌”的记载最早出现在宋朝的《卫计宝书》和《仁斋直指附遗方论》中，但后者进一步描述其特点云：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂……毒根深藏，穿孔透里”，突出了恶性肿瘤表面凹凸不平、质地坚硬如石、易于浸润转移的特点^[5]。这与现代医学对“癌”的特征的认识不谋而合。而原发性肝癌作为现代医学的概念，在中医古典医籍中并没有明确的病名记载，但依据其形态学相关论述可在“积聚”、“癥瘕”、“肝积”、“肥气”、“伏梁”、“胁痛”、“臌胀”、“黄疸”、“虚劳”、“肝脏结”等疾病中寻到^[6]。如《灵枢·邪气藏腑病形》有云：“微急为肥气，在胁下，若覆杯。”《济生方》记载肝积即是肥气，“肥气之状，在左胁下，腹大如杯，肥大而似有头足，是为肝积”。隋代《诸病源候论》指出“染渐生长块段，盘牢不移动者，是癥也，言其形状，可徵验也。若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死”，不仅指出了积聚的发病过程，也描述了积聚之为病日久至晚期出现恶病质、腹水等并发症，预后极差^[7]。

中医学有“百病皆生于痰”的说法，痰积日久，可腐血败肉，成癥瘕积聚。如《儒门事亲》曰:“痰逆在阳不去者久则化气，在阴不去者久则成形。”《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有块者，多属痰。”高秉钧《疡科心得集》也指出：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成。”而前贤也早有“百病皆由痰起”、“诸证怪病不离乎痰”之说。临床上痰的表现变化多端，常见痰气交阻、痰毒内蕴、痰瘀互结的征象，而气滞、痰凝、血瘀、毒聚相互交织形成包块，居于胁下，形成癌肿。

因痰具有流动性和黏滞胶着的特点，如《杂病源流犀烛》又谓：“痰之为物，流动不测，故其为害，上致巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”故初始时癌毒产生于局部，随着病情的进展，正气渐亏，更不能抗邪，痰液交结癌毒播散周身，流窜经络，黏附在肺、骨、淋巴结等部位，从而形成新的转移癌灶，加重病情。所以，痰不仅可以看作是肝癌形成的基础，同时也是肝癌复发和转移的重要因素，其在发病及病机变化中具有重要作用^[8]。所以近年来不少医家临证发现，肝癌从痰辨证论治常获良效^{[9, 14]}。

2 从“痰”认识肝癌的病机学特征

“痰：有广义与狭义之分，狭义之痰即指从呼吸道中咳出之痰与病变部位积存的黏稠物质，包括痰核和瘰疬；广义之痰即无形之痰，为停留在脏腑经络组织中的痰，影响脏腑气血功能，阻塞气机，变生百病。^[9]而肝中之痰，以无形、广义之痰为主，肝癌病位在肝，以痰浊为邪，聚于胁下形成有形肿块、结节。痰毒郁结，气血运行不畅，彼此影响，则肿块愈结愈大，愈结愈牢，则形成坚癖难以攻破。

2.1 肝气郁结，津液内停为痰

肝喜条达，主疏泄，为藏血之脏，调节着全身气机，气行则津行，促进津液的输布环流。正如《血证论》所言:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”《读医随笔》也说:“肝握升降之枢，凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅不病。”若肝气因情志郁结而失于疏泄，久者或津液不布，变为痰饮，或血行不畅，留而为瘀，此即“肝气久郁，痰瘀阻络”。正如《高注金匮要略》论述肝着为病时也指出:“肝以阳气为贵，木得春而枝叶融和。”若“脏中阳虚，阴寒之气不能融和舒畅”，“肝络从少阳之胁而上贯于胸”，则“粘滞之气留着于胸也”，湿邪痰饮之类阴气，留着于胸而致肝着。气能行津，气行则津布，肝失疏泄，则津液代谢输布异常，形成痰凝水湿。痰瘀互阻，结于胁下，日久则生癥瘕^[10]。故赵献可言:“七情内伤，郁而生痰。”《证治汇补》载:“惊怒忧思，痰乃生焉”，故有“气郁生痰”的理论。

2.2 肝木克土，脾失运化生痰

脾居中焦，运化之职不行则水谷不化，聚湿生痰成饮。所以《素问·经脉别论》中曰：“脾士虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。”《诸病源候论·虚劳痰饮候》记载：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也。”脾气散精，通过其转输作用，将津液输布至全身，如影响了脾的散精功能，则水湿停蓄，聚而为痰，如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”所以有“脾为生痰之源”之说。

肝失疏泄，横克脾土，可出现胁痛、嗳气、纳呆、呃逆、恶心呕吐等症状。若饮食不节或劳伤太过可致脾胃运化失司，脾失健运亦可影响肝之疏泄，肝失疏泄，反过来加重脾胃不和症状，临床可见胃脘胀满、纳差、恶心、泛酸、便溏等，此谓之“土壅木郁”^[11]。无论是“木横克土”还是“土壅木郁”皆可见脾胃运化失司之症状，故朱丹溪言:“脾气者，人身健运之阳气，如天有日也，阴凝四塞者，日失其所，理脾则如烈日当空，痰浊阴凝自散。”

2.3 肝肺宣降失调，痰浊凝聚

胸胁属肝肺，肝升肺降，肝气升于左，肺气降于右，肝肺共同调理上焦气机^[12]。如《杂病源流犀烛·卷十》所言“痰饮留注于厥阴之经”的“胁肋痛，痛则咳嗽气急”等证。肺主行水，肺气失宣，或肃降失调，则水道不利，治节无权，津液的输布与排泄障碍，胸中之大气不运，阳气不得敷布，津液因而停滞，生湿成浊成痰，凝津为痰而出现，故有“肺为贮痰之器”之语。《济生方》所言:“人之气贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸膈，结而成痰，其为病也，症状非一。”故肝、肺失疏泄，枢机升降无序，津液聚而为痰。

2.4 湿有“内、外”蕴结，痰浊凝聚

“湿聚为痰”，湿在体内日久，结聚为痰。湿有“外湿”与“内湿”之别，外部湿邪可以直接影响到人体正常的生理活动以及加重病理状态，湿邪太过，造成机体内环境的湿阻、湿滞，则会引起身体不适，当湿邪停聚日久而不化或遇邪气克中时，则湿聚为痰，久而痰坚硬成块，结聚附着于肝而发为肝癌^[13]。肝癌多经历了一个较久的病变过程，对于由病毒性肝炎发展为肝硬化进一步发展为肝癌的这种病程，HBV、HCV感染已成为肝癌的一个重要危险因素，从中医辨证来看，肝炎病毒，属于湿热疫毒，湿热之邪侵犯肝，肝主疏泄，肝如被外邪所侵，则导致全身气血津液疏泄失司，血停津聚则瘀成，而痰生，这一病理产物的逐渐产生，推动着整个病理逐渐向肝癌转变。另外，湿温条件下，为一些致病的病毒、细菌提供适宜其生长、繁殖的湿度，使其大量的生长繁殖，致人体感染而发病^[14]，例如：最易导致肝癌的黄曲霉毒素。

而“内部湿邪”主要由饮食因素导致，如过度摄取肥甘滋腻之品，脾失健运，脾不能有效地运化水湿。或者进食湿热有毒之品，如《医意商》所说:“盖酒之伤人，湿而且热，求之不变，”则内湿产生；或过食鱼虾螺蚝、生冷海鲜等生湿之味，伤及脾胃，致内湿易生。由此可以看出，如果有因素导致脾失建运或素体脾胃虚弱，那么生湿便自生，聚为痰而发病，而且肝之病变，必伤及脾胃，且会随着脾胃功能状况的好坏，病情与之正相关^[15]。

2.5 痰可致瘀，瘀能生痰

痰由津液凝聚，瘀为血行不畅或离经之血内停^[16]。“痰”与“瘀”实为“津”与“血”的病理性改变，“津”与“血”同属阴精，共为滋润濡养之物，所以中医学很早就有“痰瘀同源”的观点，如《圣济总录》认为“脉道闭塞，津液不通”是形成痰浊的主要原因。巢元方在《诸病源候论》中更明确指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”可见二者在病理情况下可互相影响，痰饮瘀血是津液不归正化的结果，如《医述》引罗赤诚语:“如先因伤血，血逆气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血夹痰。”瘀阻气机，影响津液疏布代谢，因瘀生痰，正如《丹溪心法》所说:“痰挟瘀血，遂成窠囊。”^[17]

而肝癌多数在病理早期即有气机不畅的气滞表现，气机运行不畅会造成血液运行不畅，乃至停滞。另外在肝癌进展中，气血阴液逐渐被耗伤，到一定程度机体会产生虚热，虚热日久也会引起血之妄行，造成体内一部分血液不循常道而致血瘀；同时随着病情的发展，体内正气渐虚，抵抗外邪的能力下降，极易感受外邪，若感受热邪，湿邪，湿郁而化热，可加重血之妄行而成瘀^[13]；血瘀一旦形成，则会导致机体内津液的代谢输布失常，津液停滞，津滞则痰生，日久结块则致肝病过程中严重的癌变阶段。

3 从“痰”认识肝癌的证候学特征

《圣济总录》曰：“积气在腹中，久不瘥，牢固推之不移者，癥也，饮食不节，致脏腑气虚弱，饮食不消，按之其状如杯盘牢结，久不已，令人体瘦而腹大，至死不消”，这是对肝癌特征性表现的记载。中医学治病，重在辨证，辨证的主要依据就是证候依据，所以，把握好肝癌的病证特点至关重要。从临床上看，肝癌患者在疾病发生、发展过程中，除出现一些局部癌症的特别症状之外，大多数肝癌患者可以有如下症状：表现为消化道方面的纳差、恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹胀、腹水等。疼痛方面的如肝区疼痛、腰背疼痛、右肩部疼痛等。全身性症状方面的如消瘦、乏力、黄疸、发热等。特别是在患者接受了手术、放射、化疗等治疗之后，更易出现上述症状。

肝癌所致黄疸以目黄、身黄、小便黄为主症，临床以目睛黄染为重要特征。一般而论，阳黄起病急，症见黄色如橘，发热，口渴，小便短赤，大便干结，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑；阴黄起病缓，黄色晦暗，畏寒神疲，口淡不渴，大便时溏，舌淡、苔白腻，脉濡缓或沉迟。《金匮要略》有“黄家所得，从湿得之”之说，病机关键是湿聚为痰，壅塞肝胆，则疏泄失常，胆汁泛溢而发生^[18]。

肝癌发热属中医学内伤发热之范畴，由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致，其基本病机乃是气、血、痰等郁结，壅遏化热。感受外来湿热之邪，或湿郁化热，热邪煎熬津液，灼津为痰，临床上可见热象，如发热，或身热不扬，痞块局部皮温升高，口渴，胁肋灼痛，夜寐不安，大便秘结，小便短赤，口苦，咽干，舌红苔黄腻，脉滑数等。若痰热内蒙心窍，尚可见神昏、谵妄，肝经痰火内扰则见抽搐等变证。肝病日久，肝阴虚内热较甚，灼津为痰，或瘀血久伏，郁而化热，也可灼津为痰。

肝癌疼痛以肝区及两胁疼痛为主，或可放射至腰背部及右肩部等，肝癌属癥积之病，病在肝脾，李东垣《脾胃论》云：“脾病，当脐有动气，按之牢若痛，动气筑筑然，坚牢如有积而硬，若似痛也，甚则亦大痛，有是，则脾虚病也。”其中“按之牢若痛”、“甚则亦大痛”、“坚牢如有积而硬”等症状，即肝癌疼痛的特征性表现。其病理性质也有虚实之分，属实者，不外乎气滞、血瘀、痰湿三者互为因果，阻碍气机导致。痰浊作为有形之邪、致痛之说古已有之。《丹溪心法》曰：“痰因气滞而聚，既聚则碍其路，道不得运，故作痛也。”

4 从“痰”认识肝癌三步曲

初期—病毒性肝炎、酒精性肝病：初期为“伤肝”阶段，醇酒膏粱等酒毒湿热，损伤脾胃，土壅木郁，乙肝、丙肝等病毒湿热之邪蕴结肝木之中，肝脾同病，则清阳不升，浊阴不降，气机升降失常，血行不畅，脉络失和，致气滞、血瘀、湿热蕴结，或停于脘腹，或阻于胁下，而现脘痞胁胀或痛、纳呆等肝、脾胃所伤之证^[19]。

中期—肝硬化：纵酒日久或病毒毒邪侵袭日久，则酒湿浊毒蕴而不化，聚而为痰，痰阻气滞，血脉瘀阻，渐致气滞血瘀，气、血、痰相互搏结，结为积块，滞于胁下，则“酒癖”、“肝着”渐成。

晚期—肝癌：纵酒不止或病毒侵袭加重，或失治误治，气血痰湿日久不化，肝脾不调，病久及肾，则终成肝脾肾同病。肝伤则气滞血瘀，脾伤则痰湿蕴结，肾伤则水湿内停，气血水互结，聚于胁腹而成腹大膨隆之“酒臌”、“肝积”、“臌胀”。流窜到其他脏腑经络，而致病情险恶。

5 结语

“痰”来源于先天的禀赋体质和后天的饮食水谷，以及由此化生的精、血、津液等物质，还有津液停积形成的水饮^[20]。痰的形成过程，是脏腑的参与、气的变化和精血津液的转变综合作用的结果。五脏中肝脏与痰生成有着密不可分的关系。在原发性肝癌的中医病因认识中，“痰”是一个重要的病理因素，在肝癌的发展演变过程中，“痰”是自始自终的参与者；肝癌与痰的关系的基础与临床研究丰富了中医肿瘤论治的理论，提示了治痰的重要意义。但痰的本质及其在原发性肝癌发生发展中的作用机制仍不明确，当前的研究仍存有一些问题。所以探讨痰证在原发性肝癌中的分布规律，并将基础与临床结合，选择有代表性的指标群，重视多指标相互合参，证实客观依据的存在则将是更加所需。