陈宝贵教授, 现为天津中医药大学教授、博士生导师, 中国中医科学院传承博士后合作导师。迄今行医已五十余年, 在很多疾病方面都有着非常丰富的临证经验, 在治疗冠心病急症方面也有突出的疗效, 如在心病汗出方面, 确有疗效。今简要归纳一下陈宝贵教授部分经验, 与同道分享。

1 “汗为心之液”解析

从中医学理论角度来说, 汗与心有着非常紧密的联系。如《素问·宣明五气篇》曰:“五脏化液, 心为汗, 肺为涕, 肝为泪, 脾为涎, 肾为唾, 是谓五液。”^[1]津液和血都来源于饮食之精气, 其能相互资生, 相互为用。津液耗损常使气血同时亏虚, 而气血亏虚, 同样会引起津液的不足。津血同出一源, 皆出自水谷之精气, 故有“津血同源”之说。汗为津液所化, 故又有“汗血同源”之说。由此推知, 汗为血之液。又, 心主血, 汗为血之液, 故汗与心有着非常密切的联系。《素问·阴阳别论篇》曰:“阳加于阴谓之汗。”^[1]汗液分泌, 资于阴精, 用于阳气, 需依赖五脏阳气的推动、控摄和五脏阴液的充足, 是由多脏腑共同参与的复杂生理过程, 与各脏腑活动均有密切关系, 脾之运化、肺之宣发、肝之疏泄、肾之气化均与出汗相关, 但总由心之所主。如《医宗必读·汗》总结说:“心之所藏, 在内者为血, 发于外者为汗, 汗者心之液也。”^[2]《类经》又说:“心主血, 汗者血之余。”《黄帝内经素问集注》又谓:“心主血, 汗乃血之液也。”所以归纳以上中医经典论述, 可以推知“汗为心之液”。

2 汗出与心病的关系

一般来说, 人之心脏无病, 一般不出汗或仅有生理性汗出的现象。但是, 若心脏有病, 尤其重者, 多有汗出现象。这里所指之汗, 称之为“病汗”。“病汗”为异常汗出, 为阴阳不相协调的一种病理现象。《素问·经脉别论篇》曰:“故饮食饱甚, 汗出于胃。惊而夺精, 汗出于心。持重远行, 汗出于肾。疾走恐惧, 汗出于肝。摇体劳苦, 汗出于脾。故春秋冬夏, 四时阴阳, 生病起于过用, 此为常也。”^[3]因而可知, “病汗”乃是五脏过用所致。

汗出虽与五脏相关, 但与心的关系更为紧密。如《素问·五脏生成篇》曰:“诸血者, 皆属于心。”《素问·痿论》曰:“心主身之血脉。”《温病条辨·汗论》谓:“汗也者, 合阳气阴精蒸化而出者也。……盖汗之为物, 以阳气为运用, 以阴精为材料。”^[3]可见血为心之主, 汗为血之用。又《素问·灵兰秘典论》曰:“心者, 君主之官, 神明出焉。”《灵枢·邪客》曰:“心者, 五脏六腑之大主, 精神之所舍也。”可推知, 心统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动以及精神、意识、思维、情志等心理活动。汗出虽与五脏相关, 但主要关乎于心, 我们可以理解为“心为汗之枢”。

总而言之, 汗出与五脏皆有关联, 但主要与心有关, 故而“病汗”与心关系最为密切。现代研究表明:心病发作时, 机体处于应激状态, 交感神经系统兴奋, 乙酰胆碱分泌增加, 可引起出汗, 以额面部多见, 危重症者可出现全身大量汗出现象。

3 四种心病汗出的特点及临床表现

陈宝贵教授指出, 心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性休克4种心血管系统急症发作时虽都有“病汗”现象, 但各有其一定的特点。这里主要介绍其各自特点, 并结合其西医疾病特点, 解析如下:

3.1 心绞痛

临证以自汗或盗汗为主, 上半身明显, 周身汗出者少见, 常伴有间断胸痛, 胸闷憋气, 心悸气短, 动则尤甚等症状。西医表现为:间断性心前区疼痛不舒, 常伴有出汗、心悸、恶心或呼吸困难等。辅助检查:发作期心电图常伴有ST-T段改变或(和) T波改变。冠脉造影可见冠状动脉狭窄, 症状轻重多与狭窄程度相关。

3.2 心肌梗死

临证以大汗或冷汗多见, 甚者全身汗出, 多伴有剧烈的心前区疼痛, 怔忡, 恐惧或有濒死感等症状。西医临床表现为持续性、剧烈性心前区疼痛, 常伴大汗出、心悸、心动过速, 恐惧或有濒死感等。辅助检查:心电图多呈动态改变, 可见S-T段改变, 梗死后可见病理性Q波。心肌酶及肌钙蛋白多见升高, 呈动态改变, 与梗死面积相关。

3.3 心力衰竭

临证以全身汗出, 甚至冷汗为主, 动则汗多而喘, 常伴心悸, 乏力, 气短, 畏寒肢冷, 面白舌淡, 脉虚弱等。西医表现为突发性严重的呼吸困难, 常伴咳嗽, 咳粉红色泡沫样痰, 发作多与劳累、情绪激动有关。听诊:两肺可闻及湿啰音和哮鸣音, 心率增快等。辅助检查:X线检查可示心影增大, 肺纹理增多等。

3.4 心源性休克

临证以大汗及周身汗出, 冷汗者多见, 常伴有烦躁不安, 面色苍白, 甚者四肢厥冷, 重症患者有不同程度的意识改变, 如神志欠清, 或不清等。西医临床表现有面色苍白, 皮肤湿冷, 唇面发绀, 神志模糊不清, 烦躁, 全身软弱无力, 尿少或尿闭。查体可见血压下降, 心率增快, 脉搏细弱等。

4 四种心病汗出证的治疗原则及治法

陈教授通过多年的临证体会, 归纳出以上各种心病汗出证总的病机为心之阴阳两虚。总的治疗原则为:益气温阳。依据临床症状和辅助检查, 以上4种病可分为以下两种:

1) 汗出伴有气短、乏力为主者, 临证上以心力衰竭、心源性休克多见, 以气阴两虚为主要病机, 常以生脉饮为主加减。生脉饮常用方由人参、麦门冬、五味子3味药组成。方中人参甘温, 益元气, 补肺气, 生津液, 为君药。麦门冬甘寒, 养阴生津, 为臣药。人参、麦门冬合用, 则共显益气养阴之功。五味子酸温, 敛肺止汗, 生津止渴, 为佐药。三药合用, 一补一润一敛, 益气养阴, 生津止渴, 敛阴止汗, 使气复津生, 汗止阴存, 气充脉复, 故得“生脉”之名。常用剂量及加减如下。处方:人参15~30 g, 麦门冬30 g, 五味子5~10 g。加减:伴有心悸者, 酌加(桂甘龙牡汤)桂枝10 g, 炙甘草15 g, 生龙骨30 g, 生牡蛎30g。伴痰浊者, 酌加(瓜蒌薤白类方)半夏10 g, 瓜蒌30 g, 薤白10~30 g。伴气滞者, 酌加檀香10 g, 降香10 g, 延胡索10 g。伴有血瘀者, 酌加(桃红四物汤)桃仁10 g, 红花10 g, 川芎10 g, 当归15 g, 赤芍10 g, 丹参15 g等。

2) 汗出伴胸痛、畏寒为主者, 临证以心绞痛、心肌梗死多见, 以心阳亏虚为主要病机, 常用参附汤加减。参附汤之出处, 最早见于宋·严用和的《济生方》或《济生续方》, 后历代医家对其方药剂量进行了演变和分析。参附汤, 由人参、附子两味药组成, 其中人参益心气, 附子温心阳。两药合用有益气固脱, 回阳救逆之功, 常用来治疗阳气欲脱之危重病证。处方:人参15~30 g, 制附子10~30 g。加减:寒重痛甚者, 加干姜10 g, 细辛3~5 g, 桂枝10 g; 血瘀者, 加桃仁10 g, 红花10 g, 延胡索10 g, 当归15 g, 川芎10 g。胸闷气滞者, 加檀香10 g, 降香10 g等。

用药剂量及加减, 仅供临证参考。

5 典型医案 5.1 冠心病心肌梗死支架术后汗出不止案

患者男性, 65岁, 2014年11月13日诊。

主因“心肌梗死支架术后汗出不止3 d”会诊。患者3 d前因剧烈胸痛住院, 诊断为冠心病:急性下壁心肌梗死。遂行冠状动脉支架介入术, 手术非常成功。但术后3 d来虽胸痛较前明显减轻, 但总有汗出不止, 胸闷不舒, 伴有畏寒肢冷等症。查其舌淡暗, 苔白, 脉沉细弦。请陈宝贵教授会诊。

辨证:真心痛, 属心阳亏虚型。

治法:益心气, 温心阳。

处方:人参15 g, 麦门冬15 g, 五味子5 g, 制附子30 g (先煎2 h), 干姜10 g, 桂枝10 g, 甘草15g。3剂, 水煎600 mL分早中晚3次温服。

二诊(11月16日):1剂而汗减, 3剂汗已不明显。又取3剂。

三诊(11月19日):胸闷除, 汗止。内科调理后出院。

按:心肌梗死支架术后心阳大亏, 故汗出不止, 畏寒肢冷。舌淡暗, 苔白, 脉沉细弦亦是心阳亏虚之佐证。治疗之法当以益心气, 温心阳为主。上方中即用生脉饮合参附汤合桂枝甘草汤加减而成。药专力猛, 故1剂而汗减, 3剂汗已不明显, 共服6剂而愈。

5.2 急性心力衰竭(心功能不全)伴汗出案

患者男性, 76岁, 2009年12月15日诊。

主因“气喘伴汗出10余天”入院。患者10余天前出现活动后气喘伴汗出, 几天来呈逐渐加重趋势, 气喘重时难以平卧, 周身汗出。住院后予对症治疗, 气喘减轻, 但汗出仍不止。请陈宝贵教授会诊。现症:气喘, 汗出较多, 动则尤甚。查体面色暗淡, 双下肢水肿。舌淡, 苔白, 脉沉细滑。

辨证:喘证, 属心阳亏虚, 水饮内停型。

治法:温阳利水。

处方:红参30 g, 制附子30 g (先煎2 h), 干姜10 g, 细辛5 g, 桂枝10 g, 葶苈子30 g (包), 茯苓30 g, 甘草10 g, 大枣5枚。3剂, 水煎600 mL分早中晚3次温服。

二诊(12月18日):气喘汗出较前减轻, 下肢水肿也较前减轻。上方加泽泻30 g。又取3剂。

三诊(12月21日):症状已不明显, 上方剂量减半, 又取3剂。药后病愈。

按:活动后气喘, 难以平卧, 周身汗出, 加之面色暗淡, 双下肢水肿, 应辨证为心阳亏虚, 水饮内停证。治疗之法应以温阳利水为主。上方中以参附汤合桂枝甘草汤加葶苈大枣泻肺汤加减而成。患者服6剂而症状大减, 后减其量, 又服3剂而愈。二诊中加泽泻为增加利水之力。现代研究表明葶苈子有强心作用, 用于心力衰竭有很好的疗效。

6 讨论

当今对于“汗为心之液”的相关研究越来越多。研究也表明, 汗出过多与心脏系统疾病有着非常重要的联系, 而且汗出多少与疾病轻重有一定的相关性。如张智勤^[4]研究显示:风心病心力衰竭患者心功能分级越高, 出汗则越多, 经治疗心功能好转后, 汗出也相应减轻, 这说明汗出与心功能不全有一定的关联性。曾紫薇等^[5]研究也表明慢性心功能不全的患者常汗出, 其采用益气温阳、滋阴止汗法来治疗汗出, 疗效显著。又有学者朱林平等^[6]研究表明当“五脏阳气亏虚”时常有汗出现象, 但其中尤以心阳(气)虚者更为多见, 这是“汗为心之液”在临证中的具体表现。故而他在临证时对于汗证属心阳(气)亏虚时常以益气摄汗(止汗)为大法或酌加补益心气之品。杨巧等^[7]研究显示:心力衰竭中晚期患者其病机以心气、心阴亏虚, 心阳虚衰, 血瘀水饮停聚为主, 此阶段也多有汗出现象。所以其治疗心力衰竭之汗以补益阳气为关键点。此外, 现代医学研究也表明:出汗常是交感神经兴奋所致, 交感神经兴奋时各脏器广泛反应, 但心脏和血管最敏感。由此可见, 依据“汗为心之液”来治疗心病汗出有其理论及临床依据。陈宝贵教授根据多年来的临证体会, 结合西医理论, 对“汗为心之液”做一解析, 以期对临证有所帮助, 供大家借鉴。