张吉金教授为天津哈氏妇科第四代传人, 从事中医妇科60年, 临床经验丰富, 中医功底深厚扎实, 熟稔现代医学, 临床治疗疾病时对病证把握准确, 治疗思路清晰鲜明, 用药不繁而效佳, 有其独道的见解。

1 病因病机

不孕症是女性无避孕性生活至少12个月而未孕, 分为原发性和继发性两大类。中医学认为此症病因较为复杂, 虽无“不孕不育”一词的明确记载, 但对此类病症表现记载较多, 如孙思邈言“凡人无子, 当为夫妻俱有五劳七伤, 虚羸百病所致”; 万全提出“五不女”, “女子无子, 多因经候不调”; 傅山更是从肝肾论治创对应的种玉汤; 王清任则认为与血瘀有关, 以少腹逐瘀汤调经种子。

现代医学也对女性不孕进行了多方研究, 女性不孕的原因十分复杂, 任何影响排卵、受精、着床的因素都可致病。不孕的影响因素可分为生物学因素、环境因素及社会因素3个方面, 其中生物学因素在临床中较为常见, 主要包括器质性病变、内分泌及免疫、精神因素等^[1]。除去以上因素, 年龄也是影响生育非常重要的因素, 随着年龄的增加生育力逐渐下降^[2]。

2 医案总结及思路详析

患者女性, 32岁, 已婚, 首诊:2013年4月20日, 未避孕未怀孕2 a, 平素月经4/30天, 量尚可, 时偏少, 血块少量, 行经时有下腹痛, 不甚, 腰酸痛, 腰凉, 偶有乏力, 经前性情急躁易怒, 末次月经(Lmp):2013年4月8日。孕1产0, 曾因唐氏筛查高风险行中期引产术1次, 曾检查子宫输卵管造影显示:双侧卵管通畅远端粘连, 遂于2013年3月做试管婴儿(IVF-ET), 以失败告终, 早卵泡期(月经第2天)女性激素:促卵泡激素(FSH):5.2 mU/mL, 促黄体生成素(LH):2.5 mU/mL, 雌二醇(E2) :25.2 pg/mL, 孕酮(P):0.71 ng/mL, 之前曾查催乳素与促甲状腺素正常(未带报告), 自诉经前妇科彩超显示子宫内膜薄(未见其报告)。男方精液常规:正常。纳寐可, 二便调, 舌暗红苔白, 脉沉细。处方:柴胡10 g, 川楝子10 g, 薏苡仁30 g, 红藤30 g, 半边莲15 g, 山药15 g, 熟地黄15 g, 菟丝子15 g, 肉桂6 g (后下), 补骨脂10 g, 桑寄生15 g, 杜仲15 g, 牛膝10 g, 续断10 g, 巴戟天15 g。

嘱其自测基础体温(BBT), 嘱其复查妇科彩超, 后就诊时依据月经周期不同时期肾阴肾阳转化在此基础方上酌证加减。

至行经期处方为:当归10 g, 川芎10 g, 赤芍15 g, 益母草30 g, 丹参30 g, 鸡血藤30 g, 山楂15 g, 鸡内金15 g, 莪术10 g, 桑寄生15 g, 杜仲15 g, 牛膝10 g, 香附10 g, 仅见经后服3付。

分析:该患者为继发不孕, 根据其病历可以分析影响其不孕的原因有:第一, 输卵管远端粘连。第二, 患者月经量少, 子宫内膜薄也是另一因素, 如种之入土, 土不沃而难芽。患者肝郁肾虚, 肾为先天之本, 主生殖, 腰为肾之府, 腰酸痛腰凉, 肾已亏也, 肝为女子之先天, 肝主疏泄, 肝郁而疏泄不畅。朱南孙言:凡遇经前乳胀者, 多数兼有不孕症, 患者专来医治经前乳胀者较少, 多半是因为不孕就诊而询问症状时发现了本症^[3]。张景岳提出“情怀不畅, 则冲任不充, 冲任不充则胎孕不受”。故治之以补肾时酌加行气开郁之品。韩延华^[4]论百灵调肝汤时云:肝本在志为怒, 其病理变化为情志异常, 女子素性抑郁, 再加社会、家庭等因素、情绪易于波动、从而影响身心健康, 使得人体气机紊乱, 干扰脏腑气血阴阳而致病, 周身经络气机不畅, 冲任受阻, 焉能受孕？

至行经期, 以化瘀通经法少少与之, 时不可久, 3、4付足矣, 若土之耕新, 以备胎成。

5月8日就诊:5月6日行经, 经量少, 3天净, 余无不适, 舌红苔白, 脉沉细, 处方:当归10 g, 白芍10 g, 熟地黄15 g, 枸杞子15 g, 菟丝子15 g, 肉苁蓉15 g, 鹿角霜10 g, 山茱萸15 g, 制何首乌15 g, 紫石英15 g, 太子参15 g, 巴戟天15 g, 桑寄生15 g, 薏苡仁30 g, 丹参30 g, 紫河车10 g, 服至氤氲之时, 待氤氲期后处以:山茱萸15 g, 菟丝子20 g, 肉苁蓉15 g, 巴戟天15 g, 淫羊藿15 g, 鹿角片10 g (先煎), 覆盆子15 g, 金樱子15 g, 仙茅10 g, 桑寄生15 g, 麦门冬15 g, 枸杞子10 g, 太子参15 g, 补骨脂15 g, 紫河车10 g, 续断10 g, 此方服至经期, 不可拘泥, 亦随症加减。

分析:结合基础体温表可明辨卵泡发育情况^[5], 并且通过基础体温测定可以了解其月经处于何期, 以此作为调周的依据, 适时遣药, 如:经后期以枸杞子、女贞子、当归、熟地黄、黄精、葛根、鹿角霜等补肾填精之品, 若适逢经间期, 加二至顺其阴阳转换, 经前期酌加菟丝子、鹿角片、仙灵脾等温肾阳调经, 然调周时亦不忘薏苡仁、丹参利湿通络, 为受孕提供前提。

对于基础体温在不孕症中的应用, 各医家治疗方式有所不同, 丛氏等认为推拿手法可以促进卵巢功能恢复, 调整内分泌紊乱和基础体温异常, 达到治疗女性不孕症的作用^[6]。

7月6日就诊:查经前妇科彩超:子宫内膜厚度0.9 cm, Lmp:6月4日, 月经周期32 d, BBT高, 左腹胀痛, 6月3日自测尿妊娠试验阳性, 嘱腹痛随诊, 查人绒毛膜促性腺激素、孕酮、妇科彩超。

8月5日就诊:因稽留流产于7月29日行清宫术, 现血净, 左少腹隐痛, 舌红苔少脉细, 处方:太子参15 g, 白术10 g, 当归10 g, 白芍10 g, 生地15 g, 桑寄生15 g, 菟丝子15 g, 鹿角霜15 g, 牡丹皮10 g, 蒲公英15 g, 红藤30 g, 川楝子10 g, 何首乌15 g。并嘱其行妊娠四毒检查。

分析:治疗调理2月余, 患者尿妊娠试验阳性, 已孕, 足见以上利湿清热化瘀通络之法对于输卵管远端粘连有治疗效果, 但考虑异位妊娠之患, 嘱其做如上检查后再根据情况予以相应治疗, 检查后发现孕胎未成。此次就诊, 考虑到流产后的特殊时期, 以流产后调理为主, 治疗应以补肾健脾调冲为主, 佐以清热。

9月2日就诊:Lmp:8月30日, 量少, 下腹痛较轻, 查:单纯疱疹病毒阳性, 舌红苔白脉沉滑, 处方:8月5日方加贯众15 g。其后, 根据月经周期调周补肾、健脾固冲, 并辨证论治, 随症加减。

分析:妊娠四毒(包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫病毒、风疹病毒IgM及IgG的检测)检查可以检测病毒感染的时期, IgM阳性提示病毒急性感染, IgG阳性提示既往感染, 现代医学认为此四种病毒的感染与习惯流产、胎停育、胎儿畸形有一定的关系, 故应引起相当重视并加以治疗。从中医学的角度, 我们的治法从正邪两个方面考虑, 对于外邪(病毒感染)我们治以清热解毒, 而贯众一味, 其效甚佳。另外, 贯众合蒲公英更增清热解毒之功, 临床亦多两者同用^[7-8]。

经云:“正气存内, 邪不可干, 邪之所凑, 其气必虚”, 故从正气的角度我们扶正以驱邪。由于肾为先天之本, 脾为后天之本, 所以, 益阴扶阳, 培补脾肾, 即可增强人体内在的抗病能力, 促进生理机能的恢复, 就可以达到正复邪退治疗疾病的目的, 因而扶正固本, 是中医治则的基本大法之一^[9]。扶正固本必究于脾肾。

10月26日就诊:Lmp:10月23日, 量中, 色暗, 腰酸软, 舌红苔白脉细, 太子参15 g, 白术10 g, 茯苓10 g, 当归10 g, 熟地黄15 g, 白芍10 g, 鹿角霜15 g, 菟丝子20 g, 何首乌15 g, 桑寄生15 g, 巴戟天15 g, 黄精10 g, 紫河车10 g, 补骨脂10 g, 山茱萸15 g。

分析:患者自诉未避孕, 考虑到患者备孕, 故经前用药不可化瘀引经, 而应填补冲任, 补肾强腰, 如月之圆盈, 水满自溢。有的医家结合现代医学从黄体功能不全等导致不孕的现象, 认为黄体功能不全性不孕以肾虚为本, 涉及肝、脾, 有气、血、阴、阳亏虚之不同或并见, 故黄体期以补肾健脾疏肝以助孕^[10]。另有报道认为:不孕以补肾为主, 但在不同阶段用药又有自身规律, 如在排卵期和黄体期, 以补肾阳药为主^[11]。此时补而不活, 为助孕之道。

11月23日就诊:月经第32天未行经, 基础体温高相, 血人绒毛膜促性腺激素(HCG):840 mU/mL, 腰痛, 舌红苔白脉沉滑, 处方:炙黄芪30 g, 太子参15 g, 炒白术15 g, 山茱萸15 g, 菟丝子25 g, 生地15 g, 阿胶珠15 g, 黄芩10 g, 桑寄生15 g, 炒续断10 g, 苎麻根15 g。并嘱其行相关孕期检查, 后间断复诊, 仍以安胎为主, 时有纳差、腹痛, 加砂仁10 g, 白芍15 g。间断保胎至孕20周, 患者产后谢诊诉剖宫产双胎, 一子一女。

分析:患者已孕, 对于流产后的女性, 一般要求流产后半年方可再次妊娠, 对于此患者, 流产后4月既已再孕, 且孕后腰痛, 故中药保胎实为必要, 更体现中医治未病的思想, 防止流产。以上方健脾补肾安胎, 以助胎成。肾为先天之本, 脾为后天之本, 妊娠如万物般均禀受于先天, 充养于后天, 先后天强健方能使胎元茁壮稳固而不致枯萎下堕。

按:引起女性不孕不育的原因有很多, 必须根据其具体情况, 整体把握, 辨证论治, 方可取得良好的疗效。本案病情复杂, 治疗角度较多, 治疗时所用之法尤其突出典型, 源古说今, 虽管中窥豹, 仍可见一斑。从现代医学的角度来看, 患者因双侧输卵管远端粘连做试管婴儿, 亦未成功, 遂以中医中药调理, 本来期望改善子宫内膜情况, 以期提高下次成功率, 以中药干预后, 虽孕前未再次复查输卵管子宫造影, 但可自行受孕, 亦说明中医药对输卵管及子宫内膜状况改善的程度; 二则患者病毒感染, 张教授的“正邪”理论在治疗病毒感染及免疫性不孕时均取得良好的效果。从中医学的角度, 自古有“男精壮, 女经调, 有子之道也”之说, 女经调, 月经的量、色、质、期正常是受孕的基础, 而与月经甚至孕育生理相关的脏腑责之于肝、脾、肾三脏, 此三脏功能正常是正常月经的基础, 更是孕育的基础。