甲状腺功能减退症(以下简称甲减), 是指甲状腺激素的合成、分泌或生物学效应不足所致的一组内分泌疾病^[1]。据英国大样本的流行病学调查发现, 自发性甲减女性的年发病率为3.5/1 000人、在男性中为0.8/1 000人^[2]。老年甲减的患病率为1%, 其中男性为3%~8%, 女性为3%~20%^[3]。老年亚临床甲减的患病率更高, 在老年女性中的患病率高达14.77%^[4]。我国临床甲减患病率是1.0%, 发病率2.9/1 000人^[5], 发病率随年龄增长增加。本病发病隐匿, 病程较长, 患者缺乏特异性症状和体征, 临床表现为体热不足, 机体能量代谢低下^[6]。目前在临床上, 甲状腺激素替代疗法是本病主要治疗方法, 但往往需终身治疗, 并且药物不良反应较大, 患者常常因不能耐受而中断治疗。国外有研究表明^[7], 过量甲状腺激素是发生动脉纤维化的危险因子, 对这类患者进行激素替代治疗, 效果不好且易加重病情。另有证据显示^[8], 外源性甲状腺激素对血清促甲状腺激素(TSH)的抑制作用是发生骨质疏松的危险因素。故寻找有效治疗甲减并提高患者生存质量的有效方法和药物是当今医学界亟待解决的重要课题之一。本研究采用天津市名老中医张曾譻主任通过大量的临床实践和基础研究研制出的“心脑血脉宁”治疗甲减, 疗效显著, 现报道如下。

1 资料与方法 1.1 研究对象 1.1.1 纳入标准

1) 符合甲减的西医诊断标准:根据《实用内科学》、《3 200个内科疾病诊断标准》和《协和内分泌和代谢学》中有关甲减的相关内容, 结合临床暂定诊断标准如下:① 有甲减的临床症状和体征, 如:疲乏、怕冷、嗜睡、腹胀、便秘、皮肤干燥、毛发脱落、颜面和四肢水肿、体温偏低、深腱反射迟钝等。② 符合甲减的实验室诊断, 即TSH浓度提高, 甲状腺激素浓度降低, 血清胆固醇可升高。③ 可有甲状腺炎等甲状腺疾病病史或甲状腺手术、放射治疗或抗甲状腺药物应用史。2) 符合中医辨证标准作为研究病例:参考《实用中医内科学》的有关内容, 结合临床暂定中医辨证标准如下:倦怠乏力, 少气懒言, 面色萎黄无华, 畏寒怕冷, 嗜睡, 腰膝酸软, 皮肤干燥, 颜面肢体水肿, 腹胀, 便秘, 性欲减退, 男子可有阳痿, 女子可有月经不调甚则闭经。舌体胖大, 舌质暗红或有瘀斑, 舌苔薄黄或厚腻, 脉沉细缓无力。

1.1.2 排除标准

符合下述任一项者即排除:1) 有严重或急性并发症患者。2) 恶性肿瘤患者。3) 痴呆及有精神疾病不能良好配合治疗患者。4) 不能坚持治疗中途要求退出的受试者。

1.1.3 一般情况及分组

全部病例选自2013年10月—2014年10月本院糖尿病科就诊的120例患者。将全部患者按随机数字表法随机分为心脑血脉宁低剂量组、心脑血脉宁高剂量组、单纯甲状腺素片对照组, 每组40例。3组情况比较, 性别、年龄、病程无统计学差异(P＞0.05), 具有可比性。见表 1。

1.2 方法 1.2.1 治疗方法

心脑血脉宁由黄芪、丹参、茺蔚子、当归、川芎、赤芍、水蛭等组成, 由天津市中医药研究院附属医院免煎颗粒药房提供。心脑血脉宁低剂量组:每日2次, 每次1袋。心脑血脉宁高剂量组:每日2次, 每次2袋。单纯甲状腺素片对照组:甲状腺素片80 mg, 每日1次。经诊断的甲减患者, 按分组情况予相应药物, 待服药满24、48周后检测相应指标。

1.2.2 观察指标

通过观察患者治疗后症状、体征和血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、TSH值来评估治疗方案的疗效。安全性指标:所有患者均于治疗前后进行一般体检项目、肝肾功能检查, 并随时记录不良反应发生情况、采取的措施及转归。

1.2.3 疗效判定

无效:患者的症状和甲状腺功能3项指标(TSH、FT3、FT4) 均无明显改善。有效:患者的甲状腺功能3项指标基本恢复正常, 症状明显好转。显效:患者的甲状腺功能3项指标恢复正常, 症状消失^[9]。

患者的中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则》, 分别记2、4、6分, 以患者症状的轻重程度为评分基础, 得分越高, 说明症状程度越重^[10]。1) 畏寒肢冷:肢端不温, 2分; 肢端寒凉, 畏寒, 4分; 肢端寒冷, 得温难减, 6分。2) 腰膝酸软:腿软难以久立, 2分; 持续腰膝酸软, 可日常活动, 4分; 腰膝酸软, 喜卧, 6分。3) 倦怠乏力:不耐劳动, 2分; 可坚持轻体力劳动, 4分; 勉强支持日常活动, 6分。4) 纳呆腹胀:进食后脘胀, 进食减少1/4, 2分; 进食后脘胀、腹胀, 进食减少1/3, 4分; 持续脘胀、腹胀, 或伴胸闷, 进食减少1/2, 6分。5) 面浮肢肿:晨起颜面水肿, 2分; 下肢持续肿胀, 4分; 四肢持续肿胀, 6分。6) 神情淡漠:表情淡漠, 2分; 表情淡漠、懒言, 4分; 精神呆滞、无语, 6分。等等。

影响甲减的主要化验指标TSH、FT3、FT4均参考本院实验室标准。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件, 计量资料用均数±标准差(x±s)表示, 治疗前后比较采用配对t检验, 组间比较采用单因素方差分析, 重复测量资料的比较采用重复测量方差分析。计数资料用率表示, 组间比较采用χ²检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 各组病例治疗后临床疗效的比较

心脑血脉宁高、低剂量两组在治疗24、48周总有效率均优于对照组。治疗时间上分析, 在治疗48周后整体疗效均优于治疗24周。在治疗24周或48周同一时间段下, 心脑血脉宁高剂量组疗效更优于心脑血脉宁低剂量组。结果见表 2。

2.2 各组病例治疗前后证候积分的比较

在治疗24周后, 3组证候积分较治疗前均有显著升高(P＜0.01), 治疗48周后, 3组证候积分较治疗24周前均有非常显著升高(P＜0.01)。心脑血脉宁高剂量组在治疗24、48周时证候积分非常显著优于单纯甲状腺素片对照组(P＜0.01), 心脑血脉宁低剂量组在治疗24、48周时证候积分显著优于单纯甲状腺素片对照组(P＜0.05)。在治疗24周时, 心脑血脉宁高剂量组证候积分显著优于心脑血脉宁低剂量组(P＜0.05)。在治疗48周时, 心脑血脉宁高剂量组证候积分与心脑血脉宁低剂量组无统计学意义(P＞0.05), 但有降低趋势。结果见表 3。

2.3 各组病例在治疗前后TSH的比较

在治疗24周后, 3组TSH数值较治疗前均有显著下降(P＜0.01), 治疗48周后, 3组TSH数值较治疗24周前均有显著下降(P＜0.01)。在治疗24、48周后心脑血脉宁高、低剂量两组对TSH的降低与单纯甲状腺素片对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。但心脑血脉宁高剂量组在治疗24周时降低TSH数值显著优于心脑血脉宁低剂量组(P＜0.05)。心脑血脉宁高剂量组在治疗48周时降低TSH数值非常显著优于心脑血脉宁低剂量组(P＜0.01)。结果见表 4。

2.4 各组病例在治疗前后FT3的比较

在治疗24周后, 3组FT3数值较治疗前均有显著升高(P＜0.01), 治疗48周后, 3组FT3数值较治疗24周前均有显著升高(P＜0.01)。心脑血脉宁高剂量组在治疗24周时升高FT3数值非常显著优于心脑血脉宁低剂量组(P＜0.01);心脑血脉宁高剂量组在治疗48周时升高FT3数值显著优于心脑血脉宁低剂量组(P＜0.05)。结果见表 5。

2.5 各组病例在治疗前后FT4的比较

在治疗24周后, 3组FT4数值较治疗前均有非常显著升高(P＜0.01), 治疗48周后, 3组FT4数值较治疗24周前均有非常显著升高(P＜0.01)。在治疗24周时, 心脑血脉宁高剂量组升高FT3数值显著优于单纯甲状腺素片对照组(P＜0.05)。心脑血脉宁高剂量组在治疗24周、48周时升高FT3数值非常显著优于心脑血脉宁低剂量组(P＜0.01)。结果见表 6。

3 讨论

甲减在古代中医并无相对应的病名, 属一种慢性疾病。鉴于其临床上常见症状特征, 主要将其归属于中医“虚劳”、“虚损”、“水肿”、“瘿瘤”等范畴。甲减病因病机研究中医众说纷纭, 近年曲竹秋根据本病临床表现以及舌脉特点, 认为主要病机是肾阳虚^[11]。牛云飞等^[12]认为其病因多为年迈体弱、内伤劳损或久病失养而引起脾肾亏虚。冯建华认为, 根据本病的主要症状来看, 脾气亏虚、中气下陷贯穿本病始终^[13]。朴春丽认为, 本病多由脾胃虚弱、中阳不足所致, 而脾虚是各种虚证发病之关键因素^[14]。张曾譻主任经过多年临床实践, 突破了传统中医学“气血不足, 脾肾阳虚”的认识, 开创了“甲减之本在于脑”的认识先河。认为本病病原在脑, 波及脏腑, 这与现代医学皮质——内脏疾病认识吻合(皮质-下丘脑-垂体-甲状腺)。研制出了以健脑宁心、益气养血通络为法则的纯中药制剂“心脑血脉宁”。该验方在前期经动物实验^[15]及临床观察^[16]已经证实可以稳定斑块, 改善心脑供血, 调节血压, 促进脑神经的康复。“心脑血脉宁”处方主要由黄芪、丹参、茺蔚子、当归、川芎、赤芍、水蛭等组成, 方中黄芪大补脾胃之元气, 使气旺以促血行, 茺蔚子能益气行气、活血养肝, 二者为君药; 当归有养血活血、祛瘀而不伤好血之妙, 为臣药; 川芎、赤芍、水蛭助当归活血祛瘀、通经活络, 为佐使药。全方组方严谨, 配伍得当。

经临床观察, “心脑血脉宁”治疗甲减疗效确切, 尤其在改善临床症状、疗效方面明显优于西药, 缓解了患者痛苦, 提高了生活质量。展望后期实验可进一步开展药物血药浓度分布、量效、时效等及其作用机制方面的研究。