近年来中国慢性肾功能衰竭(CRF)患者的发病逐渐攀升^[1]。研究发现慢性肾功能衰竭最常见的并发症是继发性甲状腺旁腺功能亢进(SHPT)(以下简称甲旁亢)^[2], 而骨代谢性疾病即肾性骨病^[3]又是SHPT的主要问题^[4], 一旦被临床诊断, 病情将会持续进展, 从而引起患者多系统病变, 如肾性骨病、骨痛、转移性钙化、皮肤瘙痒^[5]、心血管疾病^[6]、神经系统病变等, 严重影响患者的生存质量及生存率, 是导致患者死亡的独立危险因素^[7]。因此早期采取有效措施防止机体广泛受损, 延缓慢性肾功能衰竭患者的生存时间以及改善生存质量有重要意义。本研究在西药治疗基础上采取补肾健骨的方药治疗慢性肾功能衰竭伴继发性甲旁亢骨病患者, 取得良好的疗效, 现报道如下。

1 临床资料与方法 1.1 一般资料

与肾内科联合收集门诊2016年1—6月80例慢性肾功能衰竭伴继发性甲旁亢骨病患者, 所有患者均符合慢性肾功能衰竭诊断标准^[8]及《实用内科学》^[9]第12版“继发性甲旁亢骨病”诊断标准^[10]且年龄不等。所有患者均具备:1) 慢性肾功能衰竭伴长期低钙、高磷病史。2) 血清甲状旁腺素(PTH)水平:慢性肾脏疾病3期PTH>70 pg/mL; 慢性肾脏病CKD4期PTH>110 pg/mL; 慢性肾脏病CKD5期PTH>300 pg/mL。3) 临床表现:骨骼系统:表现为骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等。4) 影像学检查:X线检查可见骨质普遍性脱钙表现, 或有病理性骨折、骨畸形、骨质纤维化^[11]、硬化等表现。排除标准:1) 原发性甲状腺旁腺功能亢进骨病, 或继发于其他疾病所引起的甲状腺旁腺功能亢进骨病。2) 伴有严重的原发性心血管疾病、肝脏疾病、肺脏疾病、血液系统疾病、代谢性疾病、精神疾病等。3) 近2周内有急性感染或者其他急性并发症者。将所有患者按照随机数字表法随机分为两组, 观察组40例, 男22例, 女18例, 平均年龄(54.3±5.5) 岁, 平均病程(8.5±3.7) a; 对照组40例, 男21例, 女19例, 平均年龄(55.3±4.5) 岁, 平均病程(9.5±4.1) a。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面比较无统计学差异(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均采用严格控制饮食、运动、心理调节常规治疗, 对照组在基础治疗同时给予常规控制血压、血糖, 口服钙激动剂、磷结合剂、钙三醇及其类似药物治疗, 1个月为1个疗程。观察组在对照组基础上给予补肾健骨方汤剂治疗, 组方:熟地黄、龟板、山药各30 g, 炙山茱萸、补骨脂、杜仲、牛膝、当归各20 g, 淫羊藿、泽泻、茯苓各15 g, 何首乌10 g。高血压患者加服山楂、玄参各15 g; 有阳虚表现患者加仙灵脾15 g, 仙茅10 g; 肢体麻木疼痛者加穿山甲10 g, 地龙20 g, 威灵仙、延胡索各15 g。水煎, 每天1剂, 早晚2次分服, 1个月为1个疗程。两组均治疗3个疗程。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前后的PTH、碱性磷酸酶(ALP)、钙(Ca)、磷(P)、血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)以及骨密度, 骨钙化程度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件处理, 计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 组内自身前后比较采用t检验, 组间比较采用两独立样本t检验, 计数资料组间比较采用卡方检验, P＜0.05代表差异有统计学意义^[12]。

2 结果 2.1 两组患者治疗前后血液生化指标比较

两组患者治疗后各项指标均有明显改善(P＜0.05)。观察组治疗后与对照组比较, 血清Ca、P、Scr、BUN 4项指标明显改善(P＜0.05)。

2.2 两组患者治疗前后全段甲状腺激素(iPTH)比较

两组患者治疗后血清iPTH有明显改善(P＜0.05)。观察组治疗后与对照组比较, 血清iPTH明显改善(P＜0.05)。

2.3 两组患者治疗前后ALP比较

两组患者治疗后血液ALP有明显改善(P＜0.05)。观察组治疗后与对照组比较, 血液ALP明显改善(P＜0.05)。

2.4 药物不良反应及安全性监测

患者服药期间均未出现不良反应, 治疗前后患者进行血、尿常规、肝功能等安全性指标未见明显异常, 且未发现有严重的不良反应, 如恶心、呕吐、便秘和过敏等, 说明补肾健骨汤剂在观察期间安全、有效、可靠。

3 讨论

继发性甲状腺旁腺功能亢进骨病骨病是慢性肾功能衰竭最常见的一种并发症, 是一种与慢性肾功能衰竭时磷潴留、低血钙及低血镁对甲状旁腺的刺激作用使之增生、肥大, 合成分泌过多的PTH, 钙磷代谢紊乱, 从而引起患者多系统病变。研究表明^[13]由于慢性肾功能衰竭导致肾脏对磷的代谢减低, 从而大量的磷在体内潴留, 进而刺激PTH合成和释放^[14]。外国文献也有报道^[15], 尿毒症大鼠高磷饮食可以增加甲状旁腺的质量, 而钙与PTH分泌之间的调节异常可以通过钙调定点变化评估。血钙水平与PTH分泌成S形, 钙调定点是指PTH分泌量最大值达50%时对应的血钙浓度, 及落在S曲线的中点处, 只在一个很窄的范围内起作用。当肾功能减退时, 肾脏排磷^[16]减少导致血磷升高、骨骼对PTH脱钙作用的抵抗及维生素D3受体水平下调导致钙吸收减少均可导致血清钙降低, 使PTH分泌显著增加。临床研究表明血清Ca、Scr、BUN、血清P、血iPTH、ALP均可间接反映骨质代谢功能。

中医的古籍中没有“慢性肾功能衰竭伴继发性甲状腺旁腺功能亢进骨病骨病”的病命, 但根据其临床表现, 病情演变过程和预后, 常将其归属“虚劳”、“骨痿”、“痹证”等范畴^[7]。中医认为肝肾亏虚是病之本^[17], 肝主筋, 主藏血, 筋束骨, 筋骨相连, 肾为“先天之本, 生命之根”, 主骨生髓^[18], 故治疗宜滋补肝肾, 强筋健骨。补肾健骨方以滋补肝肾, 强筋健骨为治疗大法, 方中熟地黄、龟板、山药共为君药, 以补益肝肾, 山茱萸、补骨脂、杜仲、淫羊藿温肾助阳, 强筋健骨, 当归、何首乌滋阴养血, 泽泻、茯苓、牛膝3者既可利水消肿, 又可使当归、何首乌补而不腻, 还可制山茱萸、补骨脂、杜仲、淫羊藿温燥之性。全方共奏补益肝肾, 强筋健骨之效。本研究采用常规西药基础上加服中药汤剂, 治疗慢性肾功能衰竭伴继发性甲状腺旁腺功能亢进骨病, 不仅可使血清Ca、Scr、BUN、血iPTH、ALP显著降低, 同时还可以减缓骨质疏松的进展, 提高患者生活质量, 且治疗期间未出现任何不良反应。

综上所述, 在常规西药基础上配合补肾健骨方汤剂可降低慢性肾功能衰竭伴继发性甲状腺旁腺功能亢进骨病^[19]的进展, 疗效显著, 值得临床推广。