中医藏象理论和五行理论认为, 各个脏腑的功能是相互联系, 相互作用, 相互制约的, 它们相生相克, 相乘相侮。因此, 肝与肺之间关系密切, 二者在气机升降、经脉气血贯通方面相互协调、相互为用。因而, 肖照岑教授在对咳嗽辨证施治基础上, 从整体出发, 调节肝的疏泄功能, 疗效显著。笔者有幸跟肖教授侍诊, 经临床实践, 对运用肝肺理论论治咳嗽深有体会, 受益匪浅。

1 肝主疏泄的理论及临床表现

《素问·五常政大论》云:“木曰敷和” “其性随, 其用曲直……其政发散……其藏肝”; 朱丹溪在《格致余论》中云:“司疏泄者, 肝也。”肝主疏泄, 主要指肝主一身气机疏畅条达, 具有使气机通达而不停滞, 疏散而不郁闭等特点。中医理论中的肝脏是一个系统, 它包含了西医学中的神经、循环、消化、内分泌、生殖等系统。疏泄本意有疏通、条达、发散等, 以求得到某种满足或身心愉悦。心理学上, 如果人的本能性需求适度, 及时进行心理疏导, 称为疏泄正常, 条达舒畅; 如果人的本能性需求太过, 则称作是疏泄太过, 常常表现出急躁易怒等症状, 甚至出现具有侵犯性的行为等; 如果人的本能性需求得不到满足, 则称为疏泄不及, 在情绪上、饮食上、生殖系统等方面都会出现许多的病理性变化^[1]。

2 肝主疏泄与肺主气之宣发肃降的关系

肺为相傅之官, 为气之主, 魄之处, 在五行属金, 主气, 司呼吸, 朝百脉, 主治节。其升降气机的功能与肝的疏泄功能密切相关。

2.1 肝肺相关的理论

肝与肺的关系非常复杂, 主要表现在将相和谋、升降协调、五行相制、阴阳相济、经络相贯等多个方面^[2]。《素问·灵兰秘典论》云:“肺者, 相傅之官, 治节出焉。肝者, 将军之官, 谋虑出焉。”将相和则国泰民安, 人体安康。因此, 肝将肺相合谋是维持人体正常生命活动的一个重要条件。《素问·禁刺论》云:“肝生于左, 肺藏于右。”肺气以肃降为顺, 肝气以升发为畅。在人体, 肝气主左升, 肺气主右降, 左升与右降相反相成, 刚脏与娇脏刚柔并济^[3], 促进脏腑、经络的功能活动及营卫气血的正常运行。肝木和肺金根据五行相克规律, 肺金克制着肝木。在生理情况下, 肝木要在肺金的制约作用下才能发挥正常的生理功能。若两脏中任一脏出现问题, 均可导致病理状态, 如:肝木疏泄不及, 则肝郁化火, 造成木火刑金, 发为咳嗽。

2.2 肝主疏泄影响肺气宣发肃降的机制

《素问·咳论》云:“五藏六腑皆令人咳, 非独肺也。”肺主气, 司呼吸, 主气之宣发肃降; 肝主疏泄, 主升发调达。肝气自左而生, 肺气自右而降, 气机协调, 共同维持人体内外环境的阴阳平衡, 促进脏腑、经络及气血的运行。若肝失疏泄, 则肝气郁滞, 肝气不能升发, 气机升降失常, 推动无力, 因而不同推动肺气正常肃降。又肝郁而化火, 耗伤气阴, 肝木失于濡养, 木火刑金, 加剧肺金咳嗽病证的进展。

3 治疗

《素问·脏气法时论》云:“肝欲散, 急食辛以散之, 用辛补之, 酸泻之。……肺欲收, 急食酸以收之, 用酸补之, 辛泻之。”故吴崑说:“肺以收敛为德, 主秋令者也。”^[4]因而, 在临证辨证治疗咳嗽的同时运用酸味药来敛肺气泻肝气, 使人体上下气机通畅条达, 此时往往会取得较好的疗效。《素问·五藏生成》云:“诸气者, 皆属于肺。”肺的肃降功能说明肺气以下行为顺。若肺失宣肃, 则肺气上逆, 发为咳喘。肖照岑教授在治疗咳嗽时常用白芍平肝敛阴, 五味子敛肺生津, 山茱萸补肝收敛固涩, 诃子敛肺下气, 四药合用, 使肝肺二脏气机通畅, 对咳嗽病证的转归起着积极作用。

4 病案分析

患者女性, 38岁, 于2015年12月就诊。患者自诉2 d前出现干咳、流清涕等症状, 自行服阿奇霉素未果, 遂来就诊。刻诊:神清, 精神可, 干咳, 流清涕, 口干, 小便黄, 大便可, 末次月经量少色暗, 舌红, 苔少, 有裂纹, 脉浮弦, 血压140/85 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。西医诊断:上呼吸道感染; 中医诊断:咳嗽。

辨证分析:该证属风燥伤肺, 耗气伤阴, 气机逆乱, 故出现干咳舌红苔少有裂纹, 又肝失疏泄, 故末次月经量少色暗, 二者合而为咳。治以疏风宣肺, 润肺止咳, 清肝养阴。

处方如下:炙麻黄9 g, 苦杏仁12 g, 桑白皮12 g, 桔梗12 g, 紫菀12 g, 款冬花12 g, 蝉蜕12 g, 白僵蚕12 g, 苏子10 g, 生地20 g, 玄参30 g, 麦门冬12 g, 平贝母12 g, 荆芥穗12 g, 白芍12 g, 五味子12 g, 沉香3 g, 诃子12 g, 淡竹叶12 g, 鱼腥草30 g, 山茱萸12 g, 甘草10 g。每日1剂, 水煎服, 早晚各1次, 7剂愈。

咳不离乎肺又不止于肺, 患者由于外感风燥邪气, 肺气失宣, 耗伤肺阴, 又肝失疏泄, 经血失调, 故用炙麻黄、苦杏仁止咳平喘, 桔梗、桑白皮一升一降, 调畅肺气, 紫菀、款冬花、苏子降气止咳平喘, 荆芥、蝉蜕疏散风邪, 白僵蚕祛风散结, 生地、玄参、麦门冬、平贝母、淡竹叶、鱼腥草清热养阴润燥。“肺欲收, 急食酸以收之, 用酸补之, 辛泻之。”故方用白芍平肝敛阴, 养肝阴, 调肝气, 平肝阳, 山茱萸补益肝肾, 酸敛肺气, 五味子敛肺生津, 沉香行气、诃子敛肺下气, 甘草调和诸药。

5 结语

中医认为, 五脏之间不是孤立的, 脏腑之间是关系密切的。“肝生于左, 肺藏于右”是《素问·禁刺论》对肝肺关系最经典的论述。因此, 我们在临床上治疗咳嗽病证的时候, 应把宣肺和疏肝相结合, 运用酸味药来敛肺气泻肝气, 使人体上下气机通畅条达, 共同维持人体内外环境的阴阳平衡, 促进脏腑、经络及气血的运行, 此时往往会取得较好的疗效。