骨伤科临床常见气滞或气虚证, 气滞者宜行气, 气虚者在补气的同时为求补而不滞亦需行气。枳壳是临床常用的理气药, 首见于《雷公炮炙论·中卷》:“若使枳壳, 取辛、苦、腥, 并有隙油, 能消一切癒。要尘久年深者为上。”《本草纲目·木部》曰:“实、壳上世未分, 至魏晋开始分用, 乃一物也, 小如指顶而实者为实, 长成而空者为壳。”《本草经疏·卷第十三》曰:“其主散留结胸膈痰滞, 逐水, 消胀满, 安胃诸证, 悉与枳实相同, 第其气稍缓耳。”枳实破气力强, 枳壳行气之力虽较枳实稍缓, 但仍有较强的行气功能。故枳壳可广泛应用于骨伤科疾病, 尤其当气滞位置在高者, 如胸膈, 颈肩等部位, 枳壳比其他理气药更为适合。笔者现将其在骨伤科常见疾病中的应用列举如下。

1 腰椎间盘突出症

李红卫等^[1]运用枳壳甘草汤加减治疗30例腰椎间盘突出症, 通过比较治疗前与治疗后14 d患者日本骨科协会(JOA)评分, 证实枳壳甘草汤可以迅速缓解患者的临床症状。徐坤林等^[2]使用枳壳甘草汤治疗急性腰椎间盘突出症64例, 通过比较患者平均JOA评分治疗前后差异, 证实枳壳甘草汤可有效缓解患者腰部疼痛症状。陈臣等^[3]将46例腰椎间盘突出症患者随机分为两组, 对照组予卧床休息加美洛昔康7.5 mg每日1次, 口服, 治疗组在对照组基础上加服枳壳甘草汤, 28 d后比较两组临床疗效, 发现加用枳壳甘草汤的治疗组疗效更佳。霍强^[4]使用视觉模拟(VAS)评分法比较枳壳甘草汤口服与电针治疗腰椎间盘突出症的疗效, 发现两者均可减轻患者临床症状, 枳壳甘草汤效果优于电针治疗。

腰椎间盘突出症是一种常见的骨伤科疾患, 中医学认为其病机总属气血不畅, 痰瘀阻滞, 筋脉不通。中医理论素有“气行则血行, 气滞则血瘀”之说, 国家级名老中医龚正丰教授据此创立枳壳甘草汤, 重用枳壳10 g行气消积。其中甘草、当归、丹参活血缓急止痛; 三棱、莪术、牵牛子等逐瘀行水, 共奏理气活血、化瘀逐水之功效。此外, 何军雷等^[5]用益肾蠲痹汤配合功能锻炼治疗腰椎间盘突出症, 方中用枳壳宣畅气机, 与龚教授之方有异曲同工之妙。

2 颈椎病

于泽来等^[6]观察针药结合治疗神经根型颈椎病的疗效, 以中药加针灸治疗为治疗组, 与单独使用中药或针灸相比疗效更优。此研究中药采用柴葛解肌汤加减, 重用葛根解肌、开腠理、疗诸痹, 配柴胡、枳壳、桔梗理气, 红花、桃仁、当归活血; 牛膝逐瘀通经; 白芍配甘草缓急止痛; 白芷、羌活祛风除湿止痛, 随症加减。方中枳壳配桔梗一升一降, 助柴胡升降气机, 并助当归、桃仁、红花活血化瘀。气血得通, 通则不痛, 随症加减, 诸症自除。郭艳幸^[7]以气血共调平衡思想拟经验方益气活血通络汤治疗神经根型颈椎病, 亦取得较好疗效。方中以黄芪30 g为君补气, 并重用枳壳12 g行气, 以达补而不滞之功。

中医典籍中未见颈椎病病名, 现多认为颈椎病属于“痹证”、“眩晕”、“痿证”等范畴, 其病因病机主要归结于风、痰、虚、瘀。国家级名老中医丁锷教授将颈椎病分为痹痛型、眩晕型以及痉症(瘫痪)型。其中眩晕型辨证又分4型:气虚下陷、浊痰中阻型、风寒束络、风阳上亢。丁教授以益气升阳为治疗大法治疗颈椎病气虚下陷证, 证见头晕头痛者, 方用补中益气汤加味^[8]。方中重用枳壳20~30 g, 意在行气上举, 使清阳得升, 髓海得养, 眩晕自止。

3 骨折初期

谢云荣^[9]将148例外伤性骨折患者随机分为两组, 对照组予常规西药、止痛药及抬高患肢, 另一组予活血止痛汤内服, 6 d后观察两组患者肿胀程度与疼痛评分。结果发现, 采用活血止痛汤内服可以更好地减轻疼痛与肿胀。方中枳壳10 g为主要的理气之品, 配伍大队活血化瘀药以达到“气行则血行”之功效。此外, 枳壳合陈皮又可理气健脾, 止痛消肿。徐为顺^[10]以活血止痛汤治疗骨折术后肢体肿胀疼痛, 同样取得了满意疗效。此外, 邱红艳等^[11]用红桃消肿合剂帮助50例踝关节骨折术后康复。王军^[12]以桃核承气汤加减方治疗胫腓骨双骨折术后水肿。席银辉^[13]在Pilon骨折术后初期用消肿止痛、活血化瘀法治疗, 结果均发现治疗后骨折局部疼痛、肿胀缓解明显。

骨折是骨伤科最具特色的疾病之一, 初期有明显的肿痛表现。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“气伤痛, 形伤肿。”中医学认为骨折初期肿痛病机为气滞血瘀。上述研究中均以枳壳行气散瘀止痛, 对骨折初期的疼痛与肿胀有直接治疗作用。

4 胸部外伤

刘重明等^[14]以枳壳、陈皮、槟榔、木香、小茴香为基本方, 根据挫伤部位加味, 治疗胸壁挫伤引起的肋间神经痛, 疗效显著。此基本方中5味均为理气药, 其中枳壳用15 g, 用量最大, 意在行胸膈之气。临证可视具体情况配伍理血药, 并佐以养阴之品, 恐一派行气之药耗散伤阴。麦少卿^[15]认为, 对胸部损伤、肋骨骨折的治疗, 应以治肺为主, 予瓜蒌枳壳二陈汤加味。胸部外伤后气滞血瘀, 痰凝闭阻胸阳, 以致胸闷痛而咳痰。方中瓜蒌助二陈化痰; 枳壳助二陈行气, 共奏润肺化痰、行气止痛之功; 枳壳再配伍桔梗, 升降结合, 调畅气机, 气行水行, 以助化痰。高飞钰、韩敏等^[16-17]使用二陈汤加瓜蒌、枳壳等药治疗肋骨骨折并血气胸, 随证加味。李媛媛等^[18]使用血府逐瘀汤原方治疗闭合性肋骨骨折并血气胸, 同样取得了显著的疗效。胸部外伤患者常因胸部突遭外力所致, 病机多为气滞血瘀, 病位偏上。枳壳行气力强, 且部位偏上, 尤其适合胸部外伤的治疗。

5 脊柱手术后肠麻痹

吕耀平等^[19]将18例腰椎结核术后腹膜血肿所致的肠麻痹按照入住先后顺序分为中药组和对照组, 对照组使用西医基础治疗, 中药组在对照组基础上加用运脾汤加减治疗, 结果治疗组总有效率90%, 对照组总有效率为75%, 治疗组疗效优于对照组。此方中枳壳用量达到30 g, 用以理气宽中, 行气消胀。柳育木、胡军等^[20-21]分别报道了使用大成汤治疗胸腰椎骨折继发的肠麻痹, 疗效明显。方中以大黄攻下逐瘀, 枳壳配合厚朴、陈皮助大黄泻热破积; 助红花、当归、苏木理气消肿, 行气化瘀; 助木通行气利水, 共奏活血化瘀、行气利水之功, 此方中枳壳与大黄用量最大, 为12 g。甄威等^[22]选取了80例腹部非胃肠手术患者, 对随机40例患者予以四磨汤口服, 结果发现治疗组首次排气、排便时间及肠鸣音恢复时间均明显短于对照组, 且术后腹胀发生率明显低于对照组。方中以枳壳降逆顺气为君, 木香、槟榔下气破滞为臣, 乌药理气疏肝、顺气畅中为佐, 以达全方顺气通滞之功。此外, 韩嵩、刘魏、郑学均分别以六磨汤、半夏厚朴汤加减、四磨汤合四逆散治疗腰椎骨折术后胃肠功能障碍, 均用枳壳行气宽中除胀, 并取得满意疗效^[23-25]。

肠麻痹是脊柱手术后常见的并发症, 古代无此病名, 现中医学认为其病机为气血郁滞。《珍珠囊补遗药性赋·卷二·主治指掌》曰:“枳壳……消心下痞塞之痰, 泻腹中滞塞之气, 推胃中隔宿之食, 削腹内连年之积。”现代药理学研究表明, 枳壳挥发油能显著增强实验动物的胃肠动力^[26]。因此, 脊柱术后并发肠麻痹者可首先考虑于处方中加入枳壳。

6 肋软骨炎

肋软骨炎是临床常见病, 病机多为气滞血瘀、痰湿凝滞, 治以行气活血, 燥湿化痰, 方用血府逐瘀汤加减^[27-29]或四逆散加味^[30]。用血府逐瘀汤者, 以活血化瘀为主, 以行气止痛为辅, 枳壳用量9~15 g; 用四逆散加味者, 易枳实为枳壳, 治以行气活血、通阳散瘀, 枳壳用量10 g。《本草纲目·木部》曰:“散留结胸膈痰滞……王好古:枳壳主高, 枳实主下, 高者主气, 下者主血, 故壳主胸膈皮毛之病……”。枳壳在两法中均用以行胸膈之气, 故用四逆散加味时以枳壳代替枳实。彭俊铭^[31]、张炜^[32]分别用柴胡舒肝汤和血府逐瘀汤治疗肋软骨炎, 以枳壳配香附升降相合共同调理胸中气机, 同样取得了满意疗效。

7 讨论

骨伤科疾病病机与气血密切相关。《正体类要·序》曰:“肢体损于外, 则气血伤于内, 营卫有所不贯, 脏腑由之不和。”皮肉筋骨遭受外力时可引起气血、营卫、脏腑功能紊乱。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“气伤痛, 形伤肿。”皮肉筋骨受伤, 则伤处气机郁滞, 不通则痛。血有形, 形伤肿, 损伤局部血络损伤, 形成瘀血, 阻滞经脉, 故而肿胀疼痛。骨伤科疾病中, 气滞血瘀常常并见。气为血之帅, 气行则血行, 故行气法在骨伤科外伤类疾病的治疗中极为重要, 而枳壳则是很好的选择。

枳壳不仅可治疗气滞, 在骨伤临床证见气虚时亦很重要。气虚在骨伤科疾病中亦不少见, 主要见于年老患者, 慢性损伤, 或严重损伤后期。颈肩腰腿痛是老年患者的常见疾患, 属于慢性劳损范畴。颈椎病、腰椎间盘突出症等不仅是老年高发疾病, 还是慢性劳损性疾病, 故常见气血亏虚证, 临床治疗当益气养血。治疗气虚症若单用大队补益之品, 而缺少强大的行气之品, 则骤然补益之气血郁滞不行, 非但达不到补益的目的, 更添气滞之烦恼。故以益气养血法治疗骨伤科气虚之证时, 可用具有破气之功的枳壳行气, 以求补而不滞。

值得注意的是, 多位医者重用枳壳为君治疗腰椎间盘突出症与颈椎病, 并取得了满意的疗效。前文已从中医病机及枳壳药性两方面阐述枳壳的作用, 然而其现代药理学机制仍不清楚。因此, 笔者查阅近年文献, 将枳壳治疗椎间盘退变相关疾病的可能机制阐述如下。腰椎间盘突出症疼痛的发生机制至今仍不清楚, 目前主流的假说有3种^[33]:第一, 神经机械压迫机制; 第二, 炎症化学性刺激机制; 第三, 自身免疫反应机制。3种假说均具有大量的实验及临床研究支持, 故多数学者认为3种机制在腰椎间盘突出症中相互联系、相互影响。而颈椎病与腰椎间盘突出症类似, 与椎间盘的退变有密切联系, 其发病机制主要为机械压迫和局部炎症刺激^[34]。枳壳所含有效成分较复杂, 已发现的主要有黄酮类、挥发油类、生物碱类、香豆素类以及微量元素。其中橙皮苷、陈皮素、柚皮苷、川陈皮素、橘红素等黄酮类成分已被证实具有抗炎效果, 其中柚皮苷还具有镇痛效果^[35-39]。此外, 橙皮苷还具有调节非特异性免疫和特异性细胞免疫的作用^[40]。因此, 枳壳治疗腰椎间盘突出症、颈椎病的机制与其抗炎、镇痛、调节免疫的多靶点作用有关。

8 总结

枳壳因具有强大的行气功效可广泛应用于骨伤科疾患证见气滞者, 同时在气血亏虚证大补气血时亦宜配伍, 以求补而不滞。骨伤科疾患大多有疼痛表现, “气伤痛, 形伤肿”, 以枳壳行气, 气机通畅, 通则不痛。且枳壳为破气之品, 上下走窜, 对气滞在胸膈皮毛者, 用枳壳效果尤佳。此外, 枳壳对椎间盘退变类疾病具有独特疗效, 临床上亦未见枳壳的不良反应报道, 故笔者建议选择枳壳作为骨伤科疾患气机失调的理气之品。