于志强，男，68岁，国家级名老中医，现任天津中医药大学第二附属医院（退休专家）主任医师，硕士研究生导师。现系全国第四批、第五批名老中医药学术继承指导老师。对于胸痹的病机，于教授认为关键在于瘀血闭阻心脉，实证重，虚较轻。前者包括肝气瘀滞，痰瘀互结，或日久化热多见，瘀而不行；后者以心阴不足或阳气虚弱，不荣心脉致瘀，无论虚实，皆强调“以通为要，通字贯穿于疾病整个过程”，“治痹不离通”，只是侧重点不同。临床总结了治疗胸痹的常用5法，方便掌握和临床应用。现对其辨证论治胸痹5法进行梳理探析，以期与同道共同探讨。

1 疏肝理气，活血行痹法

于教授认为心肝的联系密切，足厥阴肝经与手少阴心经、手厥阴心包经均交于胸中^[1]，而胸中为气之所宗，血之所聚，又有肝经循行而过。若肝失疏泄，气机不畅，郁滞胸中，胸部满胀^[2]；气滞血瘀，瘀滞胸中，心脉不和，故胸痛不已。此法为气滞血瘀型胸痹而设，以胸部满胀，刺痛阵发，痛有定处，昼轻夜重，每因生气恼怒诱发或加重，或兼有胃脘部胀闷，甚则痛引左肩背咽喉、左上臂内侧等部位，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉弦涩为辨证要点。

治以疏肝理气，活血行痹；方选冠心煎Ⅰ号。

药物组成：柴胡10 g，赤芍10 g，川芎10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，牛膝15 g，生地10 g，当归10g，郁金10 g，水蛭5 g，土鳖虫10 g，蜈蚣1条，三七1.5 g（冲）。

本方是在血府逐瘀汤的基础上，去桃仁、红花，而加入血肉有情之品水蛭、蜈蚣、土鳖虫而成，其旨在于加强活血祛瘀之功^[3]。水蛭，味咸苦而平，色黑气腐有小毒，归肝经。张锡纯认为：“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，且瘀血默消于无形，真良药也。”土鳖虫，味咸性寒，有小毒，归肝经。《长沙药解》云：“蛰虫善化瘀血，最补损伤。”^[4]于教授认为，水蛭系水中动物，得水之精气而生；土鳖虫为陆生性昆虫，得土之精气而长，其均味咸，入肝经，亦皆入血分，功专破血逐瘀；蜈蚣辛温，归肝经，最善通心络止痹痛，他强调祛瘀之法关键在“通”字；3药合用，既得柴胡、川芎、枳壳、桔梗理气而行滞，又能相须相助，使其破血逐瘀、消癥散结之力倍增。正所谓“通以去其闭，虫以动其瘀”之意。

2 清热涤痰，活血行痹法。

于教授认为脾失健运，聚湿成痰，痰湿盘踞日久，郁而化热，痰热互结，瘀阻脉络，痰热瘀三者，互结胸中，气郁不通。此法为痰热瘀互结型胸痹而设，以心胸部闷痛，有烧灼感，纳呆泛恶，口中黏腻，泛恶纳呆，大便黏腻不爽，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数为辨证要点。

治以清热涤痰，活血行痹；方选冠心煎Ⅱ号。

药物组成：黄连10 g，清半夏10 g，全瓜蒌30 g，土鳖虫10 g，檀香6 g，丹参30 g，砂仁6 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，蜈蚣1条，水蛭5 g，陈皮10 g。

方中半夏、黄连、瓜蒌的配伍, 出自《伤寒论》的小陷胸汤：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”黄连清热燥湿，瓜蒌清热化痰，黄连、瓜蒌与半夏属于相反相使配伍，相反者，寒热同用，半夏能制约黄连之寒；相使者，黄连、瓜蒌的清热化痰能得半夏之温则消散。丹参苦微寒，入心、心包经，《本草便读》认为“活血之力有余，为调理血分之首药”，主治心腹痛，现代药理研究发现丹参中所含的脂溶性丹参酮类能极大地扩张冠脉，增加冠脉血流量改善心肌缺血的作用；砂仁辛温、行气调中、和胃醒脾，檀香利胸膈、调脾胃，遵“治痰必先行气”的古训。于教授认为丹参与石菖蒲皆入血分，丹参色红入心经，以活血凉血养心见长，石菖蒲辛温芳香可开九窍，以祛痰开窍为要，两者合用，一宣一通，一气一血，一寒一温，一痰一瘀，痰浊与瘀血并治，活血与涤痰共存；郁金味辛苦，性寒，入肝、胆、心经，为血中之气药^[5]，现代药理认为郁金含挥发油等能降低全血黏度，抑制血小板聚集和降低血浆纤维蛋白含量的作用，郁金和丹参行气兼能活血，又有虫类药物相助，则无不消之痰热、瘀血。

3 通阳豁痰，活血行痹法

于教授认为此型胸痹痰、瘀为发病的主要病理产物，为有形之邪，皆阻遏气机^[6]，气血痹阻于胸所致。素体阳虚，胸阳不振，津液不布，聚湿成痰，阴乘阳位，阻滞气机，凝涩血脉, 痰瘀互结。此法为痰浊瘀血，阻滞心胸型胸痹而设，以心胸肩背痛，胸痛彻背，倦怠乏力，四肢欠温，形体肥胖，舌体胖大，舌质淡红，苔白腻滑，脉弦滑为辨证要点。

治以通阳豁痰，活血行痹；方选冠心煎Ⅳ号。

药物组成：瓜蒌皮30 g，清半夏10 g，薤白10 g，石菖蒲15 g，茯苓15 g，枳壳10 g，陈皮10 g，蜈蚣1条，水蛭5 g。

本方中薤白、半夏、瓜蒌的配伍，见于《金匮要略》栝楼薤白半夏汤。“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”张仲景以“阳微阴弦”解释阴邪痰浊上承阳位，闭阻心窍，胸阳不振的胸痹病机。“阳微”指上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”指为阴寒太盛，水饮内停之证^[7]。于教授认为，胸痹的胸阳不振，气血痹阻，症见胸闷短气，不得卧^[8]，当以薤白温而滑窍之性，宣通阳气，辛散壅滞，一者可通阳，二者可温饮；瓜蒌味甘，微苦性寒，长于涤痰宽胸散结，辛温的薤白与甘寒的瓜蒌，寒温相配，其性则平，一散一降，相得益彰，共奏通阳散结、祛痰开窍之功效。半夏、茯苓、陈皮为二陈汤健脾除湿的主药，能助薤白、瓜蒌燥湿化痰，理气之效，脾胃壮旺自能运化痰湿，使痰瘀不互结心脉，上乘阳位，本方重在通阳化痰，以活血通络为辅，标本兼顾。

4 益气养阴，凉血活血法。

于教授认为《医林改错》中所述“血受热而煎熬成块”说法与此型胸痹病机较为相似。水火不济，虚热内扰，热耗心阴，气阴两虚，心失所养，瘀滞心脉，血行不畅。此法为气阴两伤，瘀热阻滞型胸痹而设，以心痛憋闷，虚烦不寐，口干便秘，头晕耳鸣，舌红少津，苔少或剥，脉弦细数为辨证要点。

治以益气养阴，凉血活血；方选冠心煎Ⅲ号。

药物组成：北沙参30 g，麦门冬15 g，五味子10 g玉竹30 g，黄精30 g，丹参30 g，檀香3 g，砂仁3 g，生地15 g，牡丹皮10 g，川楝子10 g，三七粉1.5 g（冲）。

于教授认为心阴暗耗，心失所养属于不荣则痛之胸痹。冠心煎Ⅲ号以生脉饮为基础方，换党参为沙参，功在养心阴，清心热；玉竹，味甘能润，性微寒则可清心胃诸热；黄精味甘能润，又因其归肺、脾、肾三经，故入肺可滋养肺阴，补益肺气；入脾能补脾胃之气，滋脾胃之阴；入肾能滋养肾阴，益精填髓；生地，《珍珠囊》认为生地“凉血，生血，补肾水真阴”，甘寒则养阴，苦寒则凉血，又因其归心、肝、肾三经，故其入营血分，故能清心、肝、肾经之虚热，于教授认为玉竹、黄精、生地3药均甘润而多汁液，能助沙参、麦门冬、五味子滋养心阴，充心脉，心阴足，心脉得以濡养，心神能安，故无胸痛、心悸；牡丹皮功专清热凉血，活血散瘀，配合丹参饮、三七粉，补气养阴为主兼能活血，补而不滞。

5 益气活血行痹法

于教授认为此型胸痹多由体虚劳累后诱发或加重，本属素体阳气虚弱，不能鼓动气血运行，瘀血阻滞脉道，心脉失养，不荣则痛。此法为气虚血瘀型胸痹而设，以心胸隐痛，时作时休，倦怠乏力，声低息微，易汗出，动则气喘，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉虚涩为辨证要点。

治以益气活血行痹；方选冠心煎Ⅴ号。

药物组成：黄芪30 g，太子参30 g，赤芍10 g，生地15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，蜈蚣1条，水蛭3 g。

于教授认为：胸痹患者疾病后期，是以气虚血瘀为主，气为血之帅，气虚不能行血，当补足阳气以行血，以补为通，故本方重用生黄芪和太子参以补气；黄芪性温，味甘，最能补气，而且最能升举胸中阳气，善治胸中大气下陷，胸中大气充足，自能鼓动气血运行；太子参味甘，益气健脾，以助黄芪补益之力，且补而不燥；黄芪与当归相配有气血双补之效，遵“气为血之帅，血为气之母”之古训，气行则血行，气足则血旺，气血壮旺，自能濡养心脉，以化心脉中所痹之瘀；蜈蚣、水蛭者能助阳气以通痹，是治痹不离“通”字。

6 病案

患者女性，74岁，初诊（2014年11月14日）以阵发性胸闷、胸痛10年余，加重2 d就诊。患者阵发胸闷、胸痛症状始于10余年前，因发作时症状轻微，休息后或自行含服“速效救心丸”后症状可缓解，未系统诊治。2010年曾因“突发胸闷胸痛”于外院住院，诊为“冠心病、急性下壁心肌梗死”。此后间断服用“±姆多”、“泰嘉”等药物。2 d前，患者因劳累后，再次发作胸闷胸痛，自服“硝酸甘油”，约10 min后症状缓解，此后又有数次胸闷发作，遂予就诊。就诊时症见：阵发胸闷胸痛，以刺痛、灼痛为主，夜间时有发作，伴心悸心烦，口黏纳呆，恶心欲呕，大便干结。舌质暗，有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。中医辨病为胸痹，证属痰热瘀结，心脉痹阻。治以清热化痰，活血通络。处方：自拟冠心煎Ⅱ号加减；方药组成：丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，半夏10 g，瓜蒌30 g，黄连10 g，石菖蒲12 g，郁金10 g，水蛭10 g，陈皮10 g，蜈蚣1条，竹茹10 g。煎服法：水煎服，5剂，每日1剂，分早晚两次服用。二诊（2014年11月19日）：服用前方后胸痛未再发作、恶心欲呕等症好转，便干，2~3 d 1行，舌质淡暗，苔黄略厚，脉弦滑；前方加大黄6 g（后下）通腑泻热，继用7剂。三诊（2014年11月26日）：服用前方后诸症减轻，大便每日1行，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。疗效肯定，继用前方7剂，巩固疗效。

按语：本病隶属于中医“胸痹心痛”范畴。±据患者症状表现, 痰浊阻滞心胸，导致气机不畅，故而胸闷不舒；热灼血脉，故阵发灼痛；痰热扰心，则心烦口苦；热耗阴津，则大便干燥；痰热滞胃，使胃失和降，则时有泛恶纳呆；刺痛及夜间加重，是瘀血痹阻心脉的典型征象。结合患者舌只暗红，弦滑脉，黄腻苔，当考虑患者属内热甚者多为火郁为患，证属痰热瘀血痹阻心脉所致，方投冠心煎Ⅱ号。

此方以丹参饮合小陷胸汤化裁而成。方中小陷胸汤清热化痰，宽胸散结；能散胸中之热痰，则胸中之清气不被阻遏；丹参饮活血化瘀，行气止痛，以化痹阻于心脉中的瘀血；加陈皮、石菖蒲、郁金，能加强健脾祛痰之功，是治痰之根源，使痰浊不扰心胸；土鳖虫、水蛭、蜈蚣以通瘀行痹。三者虽为破血攻伐之品，但有止痛作用，但易伤正气^[9]，不宜长期使用。诸药合用，使痰消、热清、瘀化，共奏清热化痰，活血通络之效。