类风湿关节炎(RA)是最常见的系统性自身免疫性疾病之一，是一种以致残性为特征的严重慢性炎症性疾病^[1]，可见持续性滑膜炎、关节破坏和全身关节外表现。RA隶属中医“痹证”范畴^[2]，临床以寒湿痹阻型最为常见。本研究通过联合应用通痹胶囊及慢作用药来氟米特、甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎(寒湿痹阻型)，对其临床疗效及安全性进行观察。

1 资料与方法 1.1 临床资料

本资料100例类风湿关节炎(RA)患者均为2012年6月—2013年6月本院住院患者。采用随机数字表法分为治疗组和对照组各50例。其中治疗组50例，男16例，女34例，年龄18~64岁，平均(45.3±13.2) 岁；病程最短6个月，最长20 a，平均(6.79±5.32) a。对照组50例，男15例，女35例，年龄17~63岁，平均(45.1±13.1) 岁；病程最短7个月，最长20 a，平均(6.66±5.32) a。两组患者在年龄、性别、病程等方面无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准 1.2.1 诊断标准

西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会(ACR)类风湿关节炎诊断标准。中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》^[3]中“痹证”部分，中医辨证属寒湿痹阻型。主症：肢体关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，局部畏寒，关节屈伸不利，晨僵，严重则关节畸形，皮色不红，触之不热；次症：口淡不渴，恶风寒，肢体沉重；舌脉：舌淡胖，苔白，脉弦紧或弦缓。

1.2.2 纳入标准

1) 符合1987年修订的RA分类标准。2) 中医诊断标准符合寒湿痹阻型诊断标准。3) 年龄大于18岁，并小于65岁。4) 无冠心病、肺病、肝病、肾病。5) 神志清晰，可自由表达病情。6) 自愿签署知情同意书并接受治疗。7) 近1月内未参加其他临床药物研究。

1.2.3 排除标准

1) 年龄小于18岁或大于65岁，及女性妊娠、哺乳者。2) 近期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，或参加其他研究用药的患者。3) 合并肝病、肾病、血液系统疾病等严重疾病患者。4) 类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)均正常的非活动性RA患者。5) 精神病患者。6) 不愿接受治疗及签署知情同意书者。

1.3 治疗方法

对照组：来氟米特每天2次，每次10 mg，口服；甲氨蝶呤(山西普德药业有限公司生产)每次10 mg，每周1次，口服。

治疗组：在联合应用来氟米特及甲氨蝶呤基础上加服通痹胶囊(由独活、当归、络石藤、秦艽、木瓜、制马钱子、杜仲、金钱白花蛇、制川乌头、桑寄生、香附、羌活、忍冬藤、鸡血藤、牛膝组成，批号061025)，由河北省沧州中西医结合医院制剂室提供。用法：每次0.6 g(2粒)，每天3次，口服。

1.4 观察指标 1.4.1

1) 中医证候疗效(关节肿痛数目、晨僵时间、畏寒怕凉、麻木等)。2) 中医临床症状积分。3) 疼痛视觉模拟评分(VAS)。

1.4.2 实验室观测指标

ESR、CRP、RF、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。治疗前及治疗后分别化验肝肾功能、血尿常规，监测不良反应。

1.5 中医证候疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》^[3]制定疗效判定标准。根据中医临床症状、阳性体征改善程度分为：1) 临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%，ESR、CRP等接近正常。2) 显效：明显改善，证候积分减少≥70%，ESR、CRP等明显改善。3) 有效：好转，证候积分减少≥30%，实验室指标有改善。4) 无效：无明显改善，证候积分减少不足30%，ESR、CRP等无明显改善。

1.6 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料使用(x±s)进行统计描述，组内治疗前后比较采用配对t检验，组内比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，P < 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组临床疗效的比较

经比较，两组总有效率具有统计学差异(P < 0.05)，治疗组优于对照组。见表 1。

2.2 临床证候疗效的比较

经比较，两组在晨僵持续时间、关节压痛数、关节肿胀数及麻木等方面差异有统计学意义(P < 0.05)，说明通痹胶囊改善中医证候疗效优于对照组。见表 2。

2.3 两组治疗前后IL-1、IL-6、TNF-α含量的比较

治疗组和对照组治疗后与治疗前比较，ESR、CRP、IL-1、IL-6、TNF-α均有明显下降，差异有显著性(P < 0.05)。治疗后观察组与对照组比较，观察组ESR、CRP、IL-1、IL-6、TNF-α的下降程度更优于对照组。见表 3。

2.4 不良反应

治疗组有3例出现胃痛、腹泻或皮疹，程度较轻，发生率为6%，停药后症状消失。对照组有3例出现胃痛、恶心；2例出现转氨酶轻度升高，其中1例同时出现白细胞轻度下降等，程度轻发生率为10%，研究观察中无患者出现肾功能异常。两组不良反应比较，无明显差异(P＞0.05)。

3 讨论

RA是一种以关节慢性炎症为特征的自身免疫性疾病，与滑膜增生、骨和软骨破坏有关。特异性T细胞抗原识别是类风湿滑膜炎的病理关键，同时T细胞是RA患者关节滑膜中免疫细胞浸润的重要组成部分，并分泌大量IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子^[4]。上述这些细胞因子可以加剧关节破坏。目前国际上建议类风湿关节炎治疗以甲氨蝶呤作为基础，并根据病情进行联合治疗^[5]。甲氨蝶呤及来氟米特均可以抑制T细胞的激活和增殖，达到抗炎作用^[6]。

RA属中医“痹证”的范畴，多因风、寒、湿三气侵袭、气血不盛所致。通痹胶囊根据祛风散寒、活血通络止痛的治则组方，符合中医治疗寒湿痹阻型痹证的基本配伍规律^[7]。方中羌活味辛、苦，性温，祛风胜湿、散寒止痛；独活味辛、苦、性温，祛风湿、止痛；临床上常将两者配伍应用，善治周身之痹证疼痛；川乌味辛、苦，性温，有大毒，祛风湿、散寒止痛之力强^[8]；络石藤味苦，性微寒，通络、消肿作用好；秦艽祛风湿、舒筋活络，对于风湿痹证无论新久、偏寒或偏热均适宜；木瓜舒筋活络、化湿和胃，为筋脉拘挛者之要药；杜仲、牛膝补肝肾、强腰膝；制马钱子通络止痛；白花蛇祛风通络止痛；鸡血藤具有补血、抑制血小板聚集、抗血栓作用^[9]。总之，诸药合用共奏祛风、散寒、除湿、蠲痹止痛之功，使风寒湿邪得去，气血得充，起到“寒湿除，气血畅，痹自除、麻渐消”之奇效。

本研究结果表明，通过在联合慢作用药治疗基础上加用通痹胶囊取得了更好的临床疗效，对晨僵持续时间、关节肿痛数、关节活动障碍数有明显的改善作用，更有效降低血清中IL-1、IL-6、TNF-α、ESR、CRP的水平。提示通痹胶囊有可能通过下调IL-1、IL-6和TNF-α的表达水平起到抗风湿的作用^[10]。

本研究一定程度上提示，通痹胶囊治疗寒湿痹阻型RA起效快、疗效好、尤其在改善患者怕凉、麻木等症状方面，提供了坚实的基础，不良反应少，应用于临床可缩短疗程，尽快改善病情，值得推广。