慢性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因之一。CHF是各种心脏病的严重阶段，发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿。在人群中CHF的发病率为1.5%~5.6%，65岁以上达到7.4%，两年死亡率为37%，六年死亡率为82%。CHF再住院率高，严重影响人们的身体健康及生活质量^[1]，因此CHF的治疗受到广泛关注^[2]。临床实践证明^[3-4]，中医药对改善CHF预后具有良好的临床疗效，但疗效优势的体现需建立在科学、规范的中医辨证基础之上。故把握CHF的中医证候学特征，对于CHF的临床防治具有重大意义^[5]。近年来，随着中医药现代化研究逐渐成为焦点，学者们企图用现代科学方法论来衡量中医，而中医证型的量化、中医辨证的标准化倍受关注^[6]。

对于CHF中医尚没有与之相对应的病名，多认为属于“心痹”、“心悸”、“胸痹”、“怔忡”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”、“积聚”、“肺胀”、“支饮”、“心水”、“惊悸”、“癥瘕”等疾病范畴^[7-8]。辨证论治是中医诊治疾病的特色和中医的精华，其中辨证是论治的前提，是决定其治疗的关键所在。因此，证候研究是中医理论和临床研究的关键问题，科学家们从证候标准化、证候诊断规范化及证候的发生发展机制等方面开展了很多研究，并取得了些许成绩。笔者以为，在证候的相关生物学指标体系尚没有完全阐明的情况下，无法建立学术界公认的证候标准，更无法谈论证候的发生、发展机制。为此，以四诊信息为主要要素的证候诊断标准为基础，试图可通过临床横断面研究，揭示与证候密切相关的多层次生物学指标体系是证候研究的关键问题所在^[9]。

文章主要收集内蒙古自治区呼和浩特市及周边地区CHF患者，对所有纳入的CHF病例进行中医辨证分型研究，临床收集患者基本资料及四诊信息，初步了解CHF的中医证型分布特点或规律。

1 研究资料 1.1 研究对象

病例来源于2009年4月—2010年12月在内蒙古医学院附属医院心内科、急诊心内科、蒙医科、体检中心等就诊患者，性别不限。在中医理论指导下，遵循临床流行病学的原则，采用横断面调查方法，信息采集以面访方式进行。

1.2 疾病与证候诊断标准 1.2.1 CHF诊断标准

严格按照CHF诊断标准及分期(2007年中国慢性心衰诊断治疗指南)；CHF心功能分级参照美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年标准。

1.2.2 证候诊断标准

证候诊断标准±据2002年国家食品与药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则》。

1.3 病例纳入标准

1) 有基础心脏病史、CHF症状、体征、超声心动图检查，符合CHF诊断标准者。2) 基础心脏病为冠心病、高血压性心脏病、扩张型心肌病。3)18岁＜年龄≤80岁。

1.4 病例排除标准

1) 合并急性心肌梗死、心源性休克、严重心律失常伴有血流动力学改变。2) 目前并发感染：(1) 发热；(2) 血象升高，白细胞计数>10×109/L，中性粒细胞＞85%；(3) 胸X线片有片状阴影。3) 合并严重的肝功能不全(肝功能指标>正常值2倍)、肾功能不全[内生肌酐清除率(Ccr)＞20%，血清肌酐(Scr)＞30 mg/L或＞265 μmol/L]、血液系统等原发病、恶性肿瘤。4) 妊娠或哺乳期妇女、精神病、传染病患者。

1.5 病例剔除标准

1) 违反入选标准的病例。2) 纳入后所获得的临床资料不全，无法进行统计和分析评价者。

2 调查内容与方法 2.1 制定病例调查表(CRF)

根据前期文献分析、病例回顾调查、专家判别和临床预试验等方法得到的研究结果，并结合CHF发病规律、临床表现等制定调查内容，入选病例填写CRF，进行进一步解析。

CRF主要观察指标有：一般人口学资料、病史特征、体格检查、中医症状、全身症状、头面症状、心胸及胁肋症状、脾胃及腹部症状、四肢症状、饮食及口味相关症状、睡眠相关症状、舌象、脉象、入院诊断[西医诊断、中医诊断(病名、证候)]、证候要素(气虚、阳虚、阴虚、血瘀、水饮、痰浊)、病位(心、肾、脾、肝、胃、胆、肺、其他)等。

2.2 病例调查方法

所有患者的四诊信息采集及中医辨证分型均由主治医师及以上职称，有相关临床工作经验2 a以上，掌握中西医相关疾病的知识，曾经参与过相关课题的研究工作者完成。最终确定共纳入148例CHF合格病例并分析其临床资料。

2.3 统计分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用构成比进行统计描述，计数资料的组间比较采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果 3.1 流行病学一般资料

CHF住院患者共计148例，其中男67例(45.3%)，女81例(54.7%)，男女比例0.83:1。年龄33~80岁之间，平均年龄(64.6±11.2) 岁。男33~80岁，平均(64.4±11.2) 岁，女36~80岁，平均(64.8±11.2) 岁。

148例CHF患者各年龄段性别构成情况来看，年龄分布以71~80岁所占比例最大，占总例数38.5%。148例CHF患者在总体性别构成比的计算结果，无显著性差异(P>0.05)，30~70岁之间的各段男女例数相当，70岁以上患者中女性显著多于男性，有显著性差异(P < 0.05)。见表 1。

3.2 CHF患者中医证候分布及证候特征分析 3.2.1 148例CHF患者中医证候分布概况

对148例CHF患者按照2002年国家食品与药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》进行辨证分型，再结合课题组预先设计的信息采集表，分别提取6个证型与证候要素，前者包括气阴两虚证、气虚血瘀证、心肺气虚证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证；后者包括气虚、血瘀、水饮、阳虚、阴虚、痰浊。在各证型中性别无显著差异(P＞0.05)。单(兼)阳虚者在性别上有显著性差异(P＜0.05)，其结果女性多于男性；其余各组证候要素在性别上均无显著性差异(P＞0.05)。结果见表 2、表 3。

3.2.2 148例CHF患者证候要素组合特征分析

148例CHF患者证候要素组合以两证组合最多(共95例，占64.2%)，其次为三证组合(共27例，占18.2%)，再次为单证(共16例，占10.8%)，四证组合(共8例，占5.4%)，五证组合2例(占1.4%)。如图 1所示。

3.2.2.1 单证特点

单证以气虚证最多，其次为痰浊证、阳虚证。

3.2.2.2 两证组合特点

两证组合以气虚+阴虚证素组合最多，其次是气虚+血瘀证素组合，之后±次是气虚+阳虚证素组合、阳虚+水饮证素组合、阳虚+血瘀证素组合、气虚+痰浊证素组合、阳虚+痰浊证素组合、痰浊+水饮证素组合、痰浊+血瘀证素组合、阴虚+阳虚证素组合。

3.2.2.3 三证组合特点

三证组合以阳虚+水饮+血瘀证素组合最多，其次为气虚+阴虚+血瘀证素组合，之后±次是气虚+水饮+血瘀证素组合、气虚+阴虚+痰浊证素组合、气虚+阴虚+水饮证素组合、气虚+水饮+痰浊证素组合、气虚+血瘀+痰浊证素组合、气虚+阳虚+痰浊证素组合。

3.2.2.4 四证组合特点

四证组合以气虚+阳虚+水饮+痰浊证素组合为最多，之后分别是气虚+阴虚+血瘀+痰浊证素组合，气虚+阴虚+阳虚+痰浊证素组合，气虚+阳虚+血瘀+痰浊证素组合。

3.2.2.5 五证组合特点

五证组合仅2例，分别是气虚+阳虚+血瘀+水饮+痰浊证素组合，气虚+阴虚+阳虚+水饮+血瘀证素组合。

3.3 CHF患者的中医证型与心功能之间的相关性

CHF心功能Ⅰ级共计48例，其中气阴两虚证18例居首位，其次是心肺气虚证11例，之后±次是心肾阳虚证、气虚血瘀证、痰饮阻肺证，无阳虚水泛证；心功能Ⅱ级共计50例，其中以气阴两虚证19例居首位，其次是气虚血瘀证13例，之后±次是心肺气虚证、痰饮阻肺证、阳虚水泛证、心肾阳虚证；心功能Ⅲ级共计26例，其中以气虚血瘀证(10例)居首位，之后±次是阳虚水泛证、气阴两虚证、心肾阳虚证、痰饮阻肺证、心肺气虚证；心功能Ⅳ级共计24例，其中阳虚水泛证(7例)居首位，之后±次是气阴两虚证、痰饮阻肺证、心肾阳虚证、气虚血瘀证，无心肺气虚证。结果见图 2。

4 讨论

CHF早期发展通常较缓慢，常常得不到患者的足够重视。因其高发病率、高致残率、高死亡率对人类健康造成严重危害，因此CHF已成为全球医学界关注的重大课题之一^[10]。在西医治疗基础上，加用中医治疗可改善CHF患者临床症状和生活质量，维持心功能，减少再住院率^[11-12]。CHF临床症状复杂多变，如何使证候诊断标准化，让辨证具有可重复性和操作性，已成为亟待解决的问题。为此，本课题组对辨证方法进行研究。

利用临床横断面调查方法，入组148例CHF合格病例。CHF的主要证候要素包括：气虚、血瘀、水饮、阳虚、痰浊、阴虚等，上述主要证候要素的四诊信息组合如下。气虚包括：心悸，气短，乏力，活动后加重，舌质淡；血瘀包括：胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代；阳虚包括：短气乏力，动则气喘，形寒肢冷，面色青灰，腹胀便溏，舌淡胖或有齿印，脉沉细或迟；水饮包括：心悸气喘，不得平卧，面肢浮肿，尿少腹胀，咯吐泡沫痰，或伴胸水、腹水，苔白滑；阴虚包括：盗汗，口干，面颧暗红，舌红少苔，脉细数；痰浊包括：心悸气急，咳嗽喘促，不得平卧，胸脘痞闷，咯白痰或痰黄稠，苔白腻或苔黄腻，脉弦滑或滑数。总之，证候包括“证”与“候”两个方面。证，是对疾病所处的一定阶段的病机概括；候，是这种病机或状态可被观察到的外在表现。这些外在的表象必然有其内在的物质变化^[13-14]。

所有入组的CHF患者各年龄段性别构成情况来看，年龄分布以71~80岁年龄段所占比例最大，占总例数的38.5%，这与文献相符^[15]。148例CHF患者在总体性别构成比无显著性差异，70岁以上患者中女性显著多于男性，有显著性差异(P＜0.05)。由此可以看出CHF患病率受年龄因素的影响，随着年龄的增高，CHF患病率也有所上升；70岁以上患者有性别差异，女性多于男性。

由CHF患者证候要素组合大致可以看出，第一，CHF患者中医证候从单证到五证组合的过程中多数以心肺气虚为基础，以气虚-阴虚-血瘀或痰浊或水泛为组合变化轴线式发展；第二，CHF的中医证型分布及变化有其特定的规律性，阳虚水泛证的病情较其他证型重；第三，证候要素组合主要以两证组合与三证组合为主，四证组合、五证组合较少，这个可能因为收集病例时重点采集CHF的B、C阶段有一定关联，因为D阶段(部分心功能Ⅳ级)CHF病例未采集或被排除。

148例CHF患者证候要素在男女性别上除了单(兼)阳虚证组外其余各证候要素组无显著性差异(P＞0.05)。有可能因为入组样本例数少，而出现了假阳性的结果，仍需要继续研究。

关于CHF证候研究甚多，曹雪滨等^[16]为探讨充血性心力衰竭不同辨证分型与心功能的关系，对68例CHF患者进行了观察，结果证实各种证型均有明显的心功能异常，随病情进展，证型越复杂。吴晓新等^[17]研究结果发现心气虚证患者以心功能Ⅰ、Ⅱ级为主，气虚痰瘀证、气阴两虚证以心功能Ⅱ、Ⅲ级为主，而心阳虚证患者心功能主要为Ⅲ、Ⅳ级。本研究结果发现：所有证型都有不同程度的心功能变化，其中心肺气虚、气阴两虚证主要集中在心功能Ⅰ、Ⅱ级，心肺气虚证未出现在心功能Ⅳ级；气虚血瘀证主要集中在心功能Ⅱ、Ⅲ级，心功能Ⅰ、Ⅳ级相对较少，阳虚水泛证主要集中在心功能Ⅲ、Ⅳ级，心功能Ⅰ级未出现该证型，以上数据显示出：随着心衰病程的延长，病因病机也在不断的发生变化，证型则趋向于由气虚到气阴两虚或气虚血瘀，最终发展为阳虚水泛为主的转化过程，这与目前多数文献关于CHF病因、病机的研究结果基本一致。总之，对CHF的病因病机认识已基本趋于一致，即本病为本虚标实之证，由虚致实，随后产生了痰饮、瘀血、水饮等病理产物，这些病理产物又作为新的病因在CHF的发生发展中相互影响，最终导致心阴阳气血俱虚同时伴有心功能恶化^[18]。

上述研究对今后进一步探讨CHF中医证候的实质有很大的借鉴意义。但仍存在许多值得思考与研究的问题。主要涉及到的问题有：1) 采集的临床病例较单一，且病例数较小。2) 对中医证候属性的判别难免受个人因素影响。以上诸多问题导致研究结果的代表性、客观性和实用性受到一定程度的影响，待进一步开展大规模、多中心、多渠道采集的临床研究，然后通过现代数学统计方法得出其证型与指标的相关性程度，为判断证型找到更为客观的证据，尤其需要临床研究的验证。

证候的改变除了受体质因素、环境因素影响外，还存在治疗因素，目前的研究多数停留在探讨阶段，还没有真正体现临床应用价值。现今, 中医辨治仍需加强标准化、客观化、规范化的研究，为临床实践提供更多的理论基础和科学±据，充分发挥中医的优势以推动中医药现代化的进程^[19]。因此，今后只有深入研究理化指标与疾病、证候的关系，才能真正用于指导临床，实现中医辨证论治的个体化治疗模式的优势^[20]。通过本研究，为CHF中医临床辨证客观化提供些许数据，也希望能为证候规范化研究带来新的发展契机。