糖尿病足(DF)是糖尿病患者严重的致残、致死性并发症之一，主要因糖尿病患者合并神经病变以及不同程度的末梢血管病变引起，造成下肢感染、溃疡形成或深部组织损害。在中国，随着生活水平的提高，人们饮食结构的改变，糖尿病的发病率呈逐渐上升趋势，有25%左右的患者合并足部溃疡^[1]。在截肢的糖尿病患者中，有大约85%的患者既往都有足溃疡史^[2]。DF的预后不良，最终导致溃疡、截肢乃至死亡，正是威胁人类健康的世界性公共卫生问题^[3]。目前，中西医结合在DF的治疗研究方面不断深入，是否能够有效治疗DF和降低截肢率已成为国内外专家共同热衷的话题。很多临床研究表明，中西医结合治疗DF能够有效控制血糖、控制感染、改善血液循环、恢复下肢血供、修复神经功能、促进溃疡的愈合，防止病情恶化，降低了截肢率、死亡率。近年来，本研究采用中西医结合综合治疗120例DF患者，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

120例来自2013年5月—2015年5月在江苏省中医院周围血管科住院治疗的2型糖尿病合并下肢溃疡或坏疽患者，其中男76例，女44例；年龄41~85岁，平均年龄66岁；糖尿病病程2~27 a，平均10 a；合并下肢溃疡或坏疽的病程2~20个月，平均6个月；合并高血压50例，冠心病46例，脑血管病33例，糖尿病肾病21例，视网膜及眼底病变17例。病例纳入标准：1) 患者明确诊断糖尿病。2) 有足部溃疡和/或合并感染，Wagner分级^[4]属于2~3级。3) 年龄18~85岁。排除病例标准：1) 妊娠期妇女、肝肾功能重度不全者。2) 重症感染或者在近期有糖尿病酮症酸中毒等并发症发生者。3) 合并严重的心、脑血管疾病，凝血或造血功能异常等原发性疾病者。4) 年龄＜18岁或＞85岁。

2 治疗方法 2.1 药物治疗

1) 以自拟中药内服方为主方，结合中医辨证论治结果再行加减。主方具体如下：党参10 g，白术10 g，生黄芪20 g，当归10 g，熟地黄12 g，赤芍10 g，白芍10 g，黄柏10 g，川牛膝10 g，川芎10 g，水蛭10 g；水煎服，每日1剂，每剂煎成200 mL药汁，分两次口服，每次100 mL，分别于早餐、晚餐后0.5 h温服，14 d为1个疗程。寒湿阻络证者配合阳和汤加减治疗，瘀阻血脉证者配合桃红四物汤加减治疗，湿热毒盛证者配合四妙勇安汤或龙胆泻肝汤加减治疗，气阴两虚证者配合黄芪鳖甲汤加减治疗。2) 控制血糖：予糖尿病饮食，根据糖尿病的严重程度及监测的血糖值，分别给予降糖药口服或胰岛素皮下注射，对合并有高血压、高血脂、脑梗死等疾病者，予相应的降压、降脂、改善脑循环等积极处理。3) 抗感染：首先经验性选用广谱抗生素，待溃疡创面分泌物细菌培养结果回示后再选用敏感的抗生素，有针对性地进行抗感染治疗。4) 改善循环：予前列地尔、马来酸桂哌齐特或银杏叶提取物等静脉滴注改善微循环。5) 营养神经：给予抑制外周神经病变，改善神经功能障碍，营养神经药物，如±帕司他、甲钴胺、维生素B12等。6) 支持治疗：一般情况较差的患者，可予肠内或肠外营养支持，维持内环境稳定，保证水电解质平衡。

2.2 外科治疗

溃疡创面应彻底清创引流，任何抗菌药物都不能代替对DF溃疡感染灶的通畅引流及有效的清创^[5]。目前常用的清创法有“蚕食法、鲸吞法、切开引流法”等，还有负压吸引、化学清创、蛆虫生物清创等新方法。清创前先取溃疡深部组织分泌物培养，还需行足部正侧位X线，排除骨髓炎。应严格掌握临床适应症，选择个体化的清创方法，提高疗效。基本清除坏死组织后，创面予中药外用药疮灵液(科内自制)换药处理。

2.3 介入治疗

该治疗已广泛应用于DF的治疗，将下肢闭塞的血管打通，可以改善下肢血运，能缓解DF症状，促进溃疡愈合。早期的DF多行短球囊扩张成形或支架植入术等。但应该严格掌握其适应症和禁忌症。

3 疗效判定标准

参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准^[6]。无效：创面缩小低于1/4；好转：1/4≤创面缩小＜3/4，显效：3/4≤创面缩小＜1，痊愈即创面完全愈合。治愈率=痊愈/总数×100%；有效率＝(痊愈+显效+好转)/总数×100%。

4 结果

本研究中120例患者，均采用中医辨证施治、中医外治、西药口服或者静脉滴注、杂交手术等中西医相结合的综合性治疗措施。足部溃疡平均愈合时间(45±6) d，痊愈105例，显效2例，好转6例，无效7例，治愈率87.50%，有效率94.17%。其中死亡1例，4例截小腿中上1/3，2例截大腿中下1/3。

5 讨论

DF是由神经病变、血管病变及局部感染等因素所致，患者血糖控制较差，不及时治疗易发展为慢性并发症。DF神经缺血性溃疡患者的微血管并发症是导致溃疡愈合缓慢的重要原因。因该病病情严重，危害性大，严重者会导致患者局部组织破溃、感染、骨髓炎、坏死，最后不得不实施截肢手术^[7]。现代医学对于DF的全身治疗主要方法是控制血糖+扩张血管、抗凝、溶栓改善微循环+营养神经+降脂药物+抗感染+对症治疗^[8]。要掌握好DF的疾病发展规律，做到早发现、早治疗，控制血糖、控制感染、改善循环、营养神经，做好足部创面处理，促进溃疡愈合，防止进一步损伤，减少截肢率^[9]。该病截肢率较高，严重影响着患者的生存质量，应用中西医结合、内外同治等综合治疗方法，能够取得满意疗效，提高患者生活质量。谢敏崇^[10]采用西医治疗基础上结合中医疗法治疗DF 60例，湿热蕴毒型用四妙勇安汤加减；寒凝阻络型用阳和汤加减；气阴两虚型用顾步汤加减。同时给予中药生肌玉红膏、如意金黄散或金黄膏、生肌橡皮膏外敷，总有效率为100%。刘新山^[11]将60例糖尿病足患者随机分为两组，观察组在西医治疗的基础上，口服中药汤剂龙胆泻肝丸、胃苓汤、柴胡疏肝散等，用炉甘石洗剂外用，同时配合针刺治疗。对照组采用常规西医疗法，选用阿司匹林、激素等进行对症治疗；研究发现对照组总有效率为73.3%，而观察组总有效率为90%。

DF在中医学中属于“脱疽”的范畴。中医学认为本病主要病机为气阴两虚、瘀阻湿盛、脉络痹阻，气血不能畅达四肢。自拟中药方中党参、白术、生黄芪补气扶正，黄芪兼能益气生血、托毒外出，熟地黄、当归调血养阴，赤芍、白芍消肿止痛、活血化瘀、解毒生肌，黄柏清热泻火、解毒，川牛膝活血且引血下行，川芎行气活血、止痛，水蛭破血行气、化瘀。诸药共奏益气养阴、活血化瘀、泻火解毒、化腐生肌之效。全方可以增加患肢血流，降低血液黏稠度，改善血液高凝状态，减少微血管和局部组织的损伤，改善局部血供，从而促进溃疡愈合。

在全身抗感染的同时，还要及时清除创面局部的坏死组织、窦道等必须充分引流才有利于感染的控制。应恰当把握好清创的时机，用“蚕食”和“鲸吞”等外科清创方法，炎症急性期少清除或不清除，慢性炎症期适当清除，肉芽组织出现后大量清除，好坏界分清后彻底清除^[12]。在彻底清创后，多采用负压吸引(VAC)技术，可以增加局部血液灌注、减轻创面组织水肿、有效清除坏死组织和渗出物、减少细菌负荷、控制创面感染。患者经过VAC治疗后，予疮灵液配合创面的换药和护理。疮灵液为本科中药复方制剂，具有消炎解毒、活血生肌、收敛止渗之功效。现代药理研究发现^[13]：疮灵液对金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌均有明显的抑制作用，制剂中的活血化瘀药物能改善病变组织的微循环，不仅可消肿，还能促使局部肉芽组织生长；其中的收敛药物还能保护疮面，抑制渗出，促进创面愈合。将无菌纱布浸疮灵液湿敷在溃疡面上，有利于局部消炎利肿、收敛止渗，从而促进创面的愈合，且操作简单、方便，外用过程中未有不良事件发生。当创面渗出物减少时，给予生肌玉红膏外敷，能增加收涩敛疮、化腐生肌之作用，缩短创面愈合时间。随着科学的进步，医疗技术的不断发展，介入微创发展迅速，在临床广泛应用，疗效显著，很多患者的肢体得到了保留，并且可重复手术，在DF治疗中的地位越发重要^[14]。对于DF膝下动脉腔内的治疗，至少保证1根小腿胫前或胫后动脉，保持远端良好的动脉弓和到病变部位充足的分支血供。但是介入治疗也有其局限性，DF病变常涉及中、小动脉，血管管腔纤细，加上管腔内硬化斑块，导丝、导管多通过困难，病灶处于肢体末端，压力低，流出道差，术后形成血栓风险高等，造成治疗中断甚至失败。复杂糖尿病性血管病变的腔内治疗仍面临着严峻的挑战，成功的关键在于根据具体情况，包括患者病情、医师操作技术、医疗设备等，实施个体化的治疗。多种腔内技术的熟练掌握对合理治疗至关重要，同时还要注重随访，提高保肢和溃疡愈合的疗效。近年来中西医结合治疗DF有很大进展，运用中西医结合、内外并治的综合疗法，大大降低了DF患者的截肢率，提高了患者的生活质量^[15]。

经治疗发现，中西医相结合的综合性治疗方案对DF疗效确切，不良反应发生率低，安全可靠，值得在临床上广泛推广应用。