梅核气主症为咽喉部有异常感觉，似有梅核塞于咽喉，咯之不出，咽之不下，但无吞咽困难，多因七情郁结，痰气交阻于咽喉所致。

但是，在临床中遇到描述堵闷的部位在胸中，甚或直诉胸堵的患者数量不比描述咽堵的少，且这类患者往往还伴有气短、憋气，但与梅核气一样，症状不影响呼吸和进食，且常常因情志异常引发，心肺检查未见明显异常。所以暂可考虑为传统梅核气的一种变异，而本报告初步探讨了这种“变异”梅核气的诊断鉴别，病因病机，治疗和预后。

1 诊断与鉴别诊断 1.1 诊断

“变异”梅核气同样可以理解为一种转换障碍，在青春期和中年女性中较为常见，症状包括胸部胀闷，似有物堵于胸中，自觉呼吸困难，甚至有窒息的感觉。可影响正常生活，心肺等检查均没有明显异常，发作常常与情志异常相关(虽然有时患者并不承认)，并可能有一定的人格基础。

1.2 鉴别诊断 1.2.1 发病部位的不同

变异“梅核气”和梅核气的主要区别在于发病部位不同，梅核气的异常感觉通常在咽喉正中或略偏一侧，相当于胸骨上与环状软骨水平^[1]，或描述为在口咽和胸骨上窝之间^[2]。而“变异”的梅核气的异常感觉通常在胸部正中，相当于环状软骨以下至剑突部位，且临床症状的描述经常是胸堵、胸闷、气短、憋气，且像梅核、炙肉堵塞的感觉不明显。

1.2.2 诊疗选择的不同

由于“变异”的梅核气的发病部位在胸中，所以不像梅核气患者那样常常到耳鼻喉科就诊，而更多的是就诊于心脏科和呼吸科。在诊断“变异”的梅核气之前，的确也需要除外心血管系统疾病和呼吸系统疾病，还需要鉴别电解质紊乱或神经系统疾病造成的肌力下降，以及肿瘤、中风、食管疾病、胃病、过敏性疾病，相关部位的手术等等，这类疾病需要通过一些影像学检查和相关的血液检查来帮助鉴别。

2 病因与病机 2.1 病因大致相同

变异的“梅核气”和梅核气一样，患者在发病前，常有情志刺激，可能包括人际关系问题，经济困难，内疚失落，和自我怀疑等等。

2.2 病机有所区别

梅核气的主要病机是痰气互结于咽喉部，而变异“梅核气”更多的是气郁不畅，郁结于胸。在情志刺激后，肝气不舒，郁结于胸中，而胸中是宗气积聚之处。《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”可见，宗气一方面上出于肺，循喉咙而走息道，推动呼吸；一方面贯注心脉，推动血行，当患者出现情志失调，肝气郁结，气机不畅，使胸中宗气郁结，则见胸中堵闷，宗气不能发挥正常的生理功能，无力推动呼吸和贯注心脉，则临床可同时出现憋气气短，呼吸急促，心慌心悸，节律失常。

从西医学角度看，“变异”的梅核气和梅核气一样，仍是一种转换障碍。心理动力学理论解释为，由不被接受的冲动或愿望引发焦虑，通过自身防御机制，又将焦虑转换为躯体症状，从而减少了内心的冲突，其中一些患者可能具有表演型或±赖型人格障碍的基础^[3]。

3 治疗与预后 3.1 梅核气的治疗

中医临床上治疗梅核气常用方药为半夏厚朴汤、逍遥散、四七汤、旋覆代赭汤等等，较常用的药物以化痰药、理气药和补虚药为最多，认为梅核气证型多虚，治疗以降逆化痰、理气解郁、健脾益胃最为关键^[4]。针刺治疗，常取廉泉、天容、天突、膻中、足三里、太冲，仍以健脾、化痰、理气为主。

3.2 “变异”梅核气的治疗。 3.2.1 方药治疗应以理气为主，随证加减清热与活血类药

此类患者多是由气郁不畅，郁结于胸所致，而痰结与虚损的症状并不多见，所以治疗上偏重于理气解郁的药物，而非化痰补虚之品。

3.2.2 针刺治疗时膻中是治疗“变异”梅核气的必选之穴

该穴属心包募穴, 又是八会穴之一, 是宗气聚会处。具有通畅上焦之气机，宽胸利膈，降气通络，理气散瘀之功效，但凡以上焦气机不畅为主者，其治皆在膻中，故可起速效。

3.2.3 配合心理治疗

包括认知行为治疗，家庭治疗，人际关系的再修通等，如果患者同时有明显的抑郁和焦虑的情况，可以使用抗抑郁药，抗焦虑药，甚至是少量的抗精神病药。“变异”梅核气的预后一般较好，大部分患者经过治疗2~4周，症状改善明显。

3.2.4 典型病例

患者女性，49岁，2016年9月25日初诊。主诉：胸中堵闷，心慌气短，夜寐欠安1月余。患者因家庭琐事，受情志刺激后，出现胸中堵闷，心慌气短，夜间尤甚，同时有情绪郁闷，夜寐欠安，纳食欠佳。期间多次行心电图检查，均未见明显异常，查胸部X线片，血常规，电解质，心肌酶，甲状腺功能等，亦未见明显异常。舌红，苔薄黄腻，脉弦。

治疗：前5天采用治疗梅核气常用的穴位针刺，取穴包括百会、四神聪、印堂、内关、神门、足三里、太冲，同时予加味逍遥散治疗，症状未见明显好转，第6天用0.25 mm×40 mm毫针，针尖向下，平刺膻中穴，行提插泻法，使针感向下扩散，行针数十下后患者诉胸堵减轻，呼吸顺畅，豁然开朗，再留针30 min，出针后，患者诉前症均大为减轻。次日，再行前法，患者诸症消失，予加味逍遥散服药1周以巩固疗效，随访1个月，未再复发。

按：患者为中年女性，1个月前因情志刺激而发病，致肝气失疏泄，气机郁结于胸中，故见胸中堵闷，心慌气短，情绪郁闷，肝郁乘脾，脾失运化，而纳呆食少，气郁日久化火，火热扰心，而夜寐欠安，舌红，苔薄黄腻，脉弦。当以疏肝理气，清热安神，健脾和胃为治疗原则。初期予常规针刺和汤剂治疗，但效果欠佳，后在此基础上加用针刺膻中穴，以加强理气的作用，效果立显，可见膻中穴的确具有较好的通畅上焦气机, 宽胸利膈的作用。予加味逍遥散巩固治疗，此后随访1月，症状未有复发。

4 总结

“变异”梅核气与传统的梅核气相比较，病因多由情志异常引发；病机前者为气机不畅郁于胸膈，后者为痰气搏结于咽喉；症状均可表现有堵闷感；治疗前者以疏肝气，畅胸膈为主，后者以理气化痰为要；配合针刺治疗“变异”梅核气时“中膻中”为必选之穴；两者预后均较好。但正由于其“变异”性，也提示临床医生在鉴别诊断的基础上，应开阔思路，师于古，不泥于古。