呕吐是指食物或痰涎等由胃上逆而出的病症。有声有物谓之“呕”；有物无声谓之“吐”；有声无物谓之“干呕”。临床上常以呕吐并称，难以截然分开。其主要病机为胃失和降，胃气上逆。《景岳全书·呕吐》中云：“呕吐一证，最当详辨虚实。”^[1]笔者跟诊中，发现虚实夹杂的呕吐病症亦有不少，今略举呕吐经方验案3则与同道分享。

1 病案1

患者男性，24岁，2016年10月2日初诊。

主诉：呕吐反复5 d，经输液治疗少效前来求诊，现低热37 ℃，胃脘胀满，大便如羊屎，质不硬量少，纳差口干，头身四肢困重乏力，呕吐出清稀痰涎，舌淡润苔薄白，脉滑，右关脉涩。此为中虚痰阻气滞，胃失和降，气逆于上。宜《外台秘要》茯苓饮加减。处方：白茯苓20 g，生白术9 g，潞党参12 g，广陈皮9 g，炒枳实9 g，福泽泻9 g，清半夏9 g，紫苏梗12 g，生姜3片，3剂，水煎服，少量频服。

2016年10月4日二诊，呕吐已止，饮食渐增，唯后背有气上冲感，胃脘稍胀，大便不成形，日二三行，精神体力较好，舌淡润苔薄白，脉右弦缓左滑。效不更方，续予上法健脾养胃，拟以原方合七味白术散加减。处方：白茯苓20 g，生白术9 g，潞党参12 g，广陈皮9 g，炒枳实9 g，清半夏9 g，紫苏梗12 g，藿香梗12 g，广木香9 g，粉葛根30 g，生甘草3 g，生姜3片，4剂，水煎服。

二诊时呕吐已止，但余邪未尽，且反复呕吐，津液已伤，故予原方减去利水的泽泻，合上七味白术散，并重用葛根，意在助脾升清，生津益气，行气化痰。七味白术散出自《小儿药证直诀》：“治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液枯竭，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服^[2]”。

2016年10月8日三诊，前症再有好转，呕吐未见复作，气上冲感已平，唯大便仍不成形，余无所苦，续予上法加减，改做丸药，巩固为要。处方：云茯苓20 g，炒白术15 g，潞党参12 g，广陈皮9 g，炒枳壳9 g，藿香梗12 g，广木香9 g，生甘草3 g，粉葛根30 g，川黄连3 g，淡干姜3 g，生姜3片，4剂。随访：患者服丸药以来，一切安好，饮食、二便、睡眠、精神、体力都好，诸症均却。

三诊时诸症大好，唯大便仍不成形，胃气尚嫌不足，故以前法固本养胃为要。呕吐已止，故去苏梗、半夏；枳实破气之力较强而枳壳缓，故易枳实为枳壳；易生白术为炒白术，以增健脾之力；加少量黄连坚阴燥湿，干姜温暖中州，一寒一热，能使脾升胃降之机恢复。丸剂是取“丸者，缓也”之意，其药力缓和持久作用于体内，有缓复正气之用，以稳刚却之病。

按：《外台秘要》茯苓饮出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食^[3]”。该方能治疗中虚痰阻气滞之证，符合患者呕吐之病机，故以该方加减则获得捷效。《神农本草经》谓茯苓“主胸胁逆气”，《药性论》谓茯苓“能开胃，止呕逆”，故方中君用茯苓以止呕开胃。茯苓配以党参、白术，健脾益气，健旺中州，脾旺则停痰宿水得以运化，亦有扶正祛邪之意；枳实、陈皮行气化痰，生姜温胃化饮，为呕家圣药，三药合用，辛温苦泄，消痰气，令能食。

2 病案2

患者女性，55岁，2016年12月29日初诊。

主诉：患者自两天前始作泄泻，现上吐下泻一日多次，泻下黄褐色水样便，恶寒发热，头痛欲裂，头晕乏力，全身酸痛，脘腹胀痛伴有振水声，口渴，纳差，矢气多，舌淡暗少津苔白灰，舌中剥苔，脉滑有力，左脉稍涩。本病由于表邪未除，吐利之后，中虚饮停，气津两伤。本患者恶寒发热，头痛，身体酸痛，泻下黄褐色水样便，提示太阳表邪入里，下迫大肠，引起下利的葛根芩连汤证。头晕，口渴，纳差，脘腹胀痛伴有振水声，脉滑，提示心下停饮，吐后，气仍积聚于胸中导致不能食的《外台秘要》茯苓饮证。拟治予表里双解之法，以葛根芩连汤治其表，更以《外台秘要》茯苓饮安其内。处方：粉葛根30 g，淡黄芩9 g，川黄连3 g，生甘草6 g，潞党参12 g，生白术12 g，云茯苓15 g，广陈皮9 g，炒枳实9 g，生姜3片，2剂，水煎服，少量频服。

按：葛根芩连汤出自《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之^[4]”。由于吐泻多次，耗气伤津，表现为乏力，舌苔白灰少津，舌中剥苔，故刘师重用葛根，起生津止呕之功，亦可透邪解热，正合《神农本草经》言葛根：“主治消渴，身大热，呕吐...”之意。黄芩、黄连清热燥湿，坚阴止利。生甘草调和诸药，并有解毒之功。该方合上《外台》茯苓饮，有建中化饮之功。

3 病案3

患者男性，21岁，2016年10月21日初诊。

主诉：晚餐食用咖喱与冰淇淋后呕吐3次，吐出未消化食物，脘腹疼痛，按之则甚，伴见畏寒、四肢乏力，舌淡白前半红刺点点如草莓状，苔薄白而中微黄腻，脉数按之无力，右脉弦。患者食寒凉之后，寒伤中阳，损耗中气，故有畏寒肢乏，舌淡白而脉象无力之征。中阳不振，困囿于内，而反见舌如草莓之热象。证属中虚热郁，拟用益气安中，清宣透热之法。方选竹皮大丸化裁，处方：淡竹茹9 g，生石膏15 g，嫩桂枝6 g，香白薇9 g，生甘草6 g，大红枣5枚，紫苏叶15 g，川黄连3 g。3付，水煎服。

2016年10月22日随访，患者服药1剂，胃脘已和，呕吐亦止。

按：竹皮大丸，出自《金匮要略·妇人产后病脉证治》篇：“妇人乳中虚, 烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”该方既能健益脾气，又具安中和胃、降逆止呕之功。该方虽出自妇人病篇，然中医治病，以辨证论治为要，方证相合，其治不仅限于此。

4 总结

呕吐临床上常分为实呕与虚呕。实呕常见的证型包括外邪犯胃证、饮食停滞证、痰饮内阻证、肝气犯胃证；虚呕则多为脾胃虚寒证与胃阴不足证。然而在临证中，常可出现虚实夹杂证，本文病案既有由呕吐频繁，损伤脾胃，脾胃虚弱，证型可由实证转为虚实夹杂证，亦有因脾胃素虚，复为饮食所伤，因虚致实而出现虚实夹杂的呕吐之证。

从病案中可以看出，呕吐的虚实夹杂证常以《外台秘要》茯苓饮为主方加减运用。以呕吐之后，脘胀胸满，纳差乏力，舌淡润，脉滑为用方指征，刘师用此方治疗邪少虚多的呕吐下利之症，多有效验。而竹皮大丸辨证要点为呕吐，心烦，乏力，舌质淡而舌尖红，凡病机属于中虚有热的呕吐病即可以此方加减运用。