糖尿病足(DF)是糖尿病常见的严重并发症之一，患者发生下肢溃疡的概率约为2%~6%，而25%的患者存在下肢截止的可能^[1]。在美国，除糖尿病本身，每年用于DF的治疗花费高达90~130亿美元^[2]。较高的发病率与致残率以及昂贵的花费，严重降低了患者的生活质量，已成为现代社会的严重负担。目前，西医对DF的治疗效果不尽人意，而中医药对DF治疗具有明显的优势，故本文将着眼于DF的病因病机，内治法、外治法及其他相关疗法，对DF的中医认识进行综述。

1 病因病机

中医并无DF的病名，但关于本病的记载已久，王焘《外台秘要》云：“消渴病……多发痈疽。”根据DF下肢末端疼痛、感染、溃疡、坏疽等临床表现，中医学将其归属于“消渴”、“血痹”、“脉痹”、“脱疽”等范畴。中医认为，DF的主要病因为先天禀赋不足、饮食不节、情志内伤、劳逸失度、跌扑损伤。基本病机责之气阴两虚、气血瘀滞、脉络瘀阻、湿热毒盛、脾肾阳虚等。

其基本病位在血、脉、筋，病理性质属虚实夹杂，本虚标实，本虚主要为气虚、阴虚、阳虚。气先天禀赋不足，素体阴虚，伤津灼液，营血暗耗，血运迟滞，而成瘀血，瘀阻血脉，筋络不通，发于足部，而为DF。饮食不节，嗜食辛辣，损伤脾胃，聚湿生痰，湿热交结，抑或饮食、劳逸伤脾，脾虚生化乏源，气血亏虚；气虚无力推动血行，而见气虚血瘀。情志内伤，气滞血瘀，瘀停脉络，则见脉络瘀阻。情志不畅，肝郁化火，伤阴灼液，气随液耗，气阴两伤。阴损及阳，脾虚及肾，见脾肾阳虚。阙华发等^[3]认为，DF的发生发展离不开“虚”、“瘀”，正气不足，气阴两虚为其本，气血瘀滞、脉络瘀阻、湿热火毒炽盛为标。李秋萍等^[4]则认为，本病病因病机为正虚、血瘀、毒聚。正虚为气血阴阳虚损；血瘀包括瘀血、痰湿等病理产物阻滞脉络；毒聚指湿热、热毒、外伤染毒和邪毒内生。黄祥武等^[5]认为，本病病因多为气虚无力推动血行，阴虚、血虚不能濡养四肢。阳虚无以化气利湿，外感湿、寒等邪侵犯，聚湿生痰，寒凝经脉，气滞血瘀，痰瘀阻络，发为本病。

2 中医内治法 2.1 辨证论治 2.1.1 辨证分型治疗

中医药对DF的内科治疗，重在全身辨证，但各家对DF的证型分类差异较大。中华中医药学会糖尿病分会制定糖尿病足中医诊疗标准，将本病分为5个证型：1) 气阴两虚、脉络瘀阻证，治当行气活血、化瘀止痛。选方生脉饮合血府逐瘀汤加减。2) 湿热毒盛证，治以清热利湿、活血解毒为法。方选四妙勇安汤加减。3) 气血亏虚、湿毒内蕴证，治疗予益气养血，清化湿毒。方选当归补血汤合二妙散。4) 肝肾阴虚、痰瘀互阻证：治以调补肝肾、化痰通络。方予六味地黄丸加减。5) 脾肾阳虚、经脉不通证，治当温补脾肾, 活血通脉。选方金匮肾气丸加减^[6]。中华中医药学会^[7]外科分会对足部溃疡患者，将其辨证分为4型：1) 湿热毒盛证，予以清热利湿、活血化瘀，方选四妙勇安汤或奚氏清消方。2) 血脉瘀阻证，治当活血祛瘀，通络止痛，选方桃红四物汤。3) 热毒伤阴证，治以清热解毒、养阴活血，方选顾步汤加减。4) 气血两虚证，当益气补血，活血通络，予人参养荣汤加减。李亚廷^[8]同样将本病分为4型：1) 寒湿阻滞型，治以温经通络，散寒除湿，药用川乌、赤芍、独活、桂枝、当归、桑寄生、红花、川牛膝、川芎等。2) 瘀血内停型，治予活血化瘀，理气通络，药用桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍、黄芪、白术、丹参、地龙等。3) 湿热炽盛型：治宜清热利湿，化郁解毒，药用银花、蒲公英、野菊花、连翘、赤白芍、当归、土茯苓、黄连、牡丹皮等。4) 气阴两虚型：治以益气养阴、化瘀生津，药用黄芪、党参、当归、白术、生地、牡丹皮、生甘草等。

2.1.2 辨证分期治疗

袁向明^[9]将本病分为三期：早期(去腐阶段)：辨证属湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐，治拟清热解毒、利湿消肿，予以内服黄连解毒汤合二妙散加减。中期(生肌阶段)：此期湿热渐除，阴虚邪瘀，治当清热养阴、活血化瘀，方选四妙勇安汤加味。后期(长皮阶段)：属邪去正伤，气血不足，治宜益气养血，活血生肌。方选八珍汤合补阳还五汤加减。通过内服外敷共用，取得较好的疗效。阙发华^[3]等将其分为急性发作期：辨证属湿热毒盛，治以清热利湿解毒，活血消肿止痛，选方四妙勇安汤合四妙丸加减。好转缓解期：证属湿滞络瘀证，治予清热利湿，和营托毒，方选补阳还五汤合四妙丸加减。恢复期：属气虚血瘀证，治拟益气活血，托里生肌，方选补阳还五汤合人参养荣汤加减，同时联用外治法，收效明确。

2.2 专方验方

众多中医医家对DF具有丰富临床经验，运用自拟经验方与专方治疗DF取得良好效果。郭静^[10]等探索通塞脉片对2型糖尿病伴DF大鼠的治疗作用，结果发现，通塞脉片能够促进模型大鼠创面愈合、提高胰岛素敏感指数、延长凝血酶原时间、凝血酶时间，增加一氧化氮、一氧化氮合酶、6-酮-前列腺素F1α含量，提示通塞脉片可以通过调节糖脂代谢、减轻胰岛素抵抗、改善血流变、调节血管内皮功能等作用，促进2型糖尿病伴DF大鼠创面溃疡的愈合。Chun等^[11]对16名DF足部溃疡患者，进行了一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验，对照组予以安慰剂，治疗组予以中药汤剂NF3(药物组成为黄芪、生地)，结果6个月后，治疗组溃疡面积减少了47.8%，溃疡愈合率达52.6%，而对照组减少分别为14.1%、48%。治疗组溃疡面积日减少率为3.55%，高于对照组的1.52%。10 g尼龙丝试验显示，治疗组的感觉神经病变测试阴性的患者数从27%降低到7%，而对照组从37%降至35%。此外，治疗组显著降低血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，而TNF-α水平降低可增高CTGF基因水平，促进伤口愈合。基因芯片表达结果显示，治疗组高表达相关基因，如CTGF基因恢复成纤维生长、DKK2、TFF2基因促进血管形成、SST、VSIG4基因对抗炎症反应。最终增强细胞外基质的沉积，促进修复过程中，胶原蛋白合成、伤口闭合以及感觉恢复。提示黄芪、生地药物组合治疗DF足部溃疡，疗效明确。

2.3 单味药物

黄芪具有益气托毒生肌之功，可促进坏死细胞重新生长，其主要有效成分包括多糖、黄酮、苷等。张正军等^[12]发现，慢性DF溃疡渗出液中的白介素-1β(IL-1β)较急性创面显著增高，且较高浓度的IL-1β能够增加足部溃疡渗出液中的成纤维细胞金属基质蛋白-2(MMP-2)、MMP-9的活性及其蛋白表达，而黄芪多糖能够降低高浓度的IL-1β所致的MMP-2、MMP-9的活性及其蛋白表达，也可单独降低活性与蛋白表达，故进一步减少胞外基质成分及基底膜蛋白的分解，促进溃疡的愈合。

川芎嗪是川芎的重要有效成分，川芎嗪能够抑制自由基产生，抗脂质过氧化，抑制血小板聚集，改善血流动力学，保护血管内皮细胞。张明云^[13]等纳入300例DF患者，分为对照组与治疗组，对照组予前列地尔、低分子右旋糖酐、罂粟碱，治疗组在此基础上加用川芎嗪，观察2周，结果治疗组疼痛缓解率、踝肱比值达标率、患者感觉阈值下降率均较对照组增高，提示中药川芎嗪辅助治疗可改善微循环，缓解症状，延缓疾病进展。

生地具有清热凉血、养阴生津之功，能够促进慢性溃疡的愈合。Lau等^[14]对DF大鼠模型进行研究，将其分为对照组(予水)和治疗组(予生地提取液)，结果发现应用生地8 d、18 d后，与对照组相比，治疗组大鼠伤口面积逐渐减少，且上皮与瘢痕生成情况更佳，增强血管内皮生长因子(VEGF)表达的毛细血管形成增多，炎症反应也得到缓解。提示生地黄可促进DF大鼠足部溃疡的愈合，其机制主要与生地能够促进组织新生、血管生成及控制炎症状态相关。

3 中医外治

外治疗法是DF中医治疗的一大特色，显著的疗效使其在DF的治疗中占据重要地位并日益受到关注。常见的外治法包括敷贴法、清创法、熏洗法、针灸等。

3.1 敷贴疗法

敷贴疗法又可分为箍围法、膏剂外敷、散剂外敷、湿敷法等，各种方法均有其独特的优缺点及适应症，临床仍应辨证结合应用。

箍围法是传统的中医外治法，是借助于箍围药的截毒、束毒、拔毒作用而起到清热消肿、散瘀定痛、温经化痰等治疗效应的一种敷贴方法。有研究采用清热解毒药物(大黄、黄柏)研粉消毒备用，应用时以外用生理盐水调至糊状，均匀的箍在创面周围，此即箍围法，以该法治疗感染性DF，总有效率达84%，既有清热解毒之功又不伤及正气，且该法富于中医药特色，操作难度适中，疗效好，价格低廉，具有较好的实用性。具有独特的优势和广阔的前景^[15]。

膏剂外敷法，是指在基础治疗之上，将活血化瘀、解毒消肿、敛疮生肌等药膏涂敷于患处，在患处形成较固定的薄膜，或以无菌纱布包扎，根据分泌物多少进行换药。本法适用于DF病程较长，已有开放性病灶者。李树法等^[16]将糖足愈膏(苍术、血竭、川芎、三七、当归、紫草、黄连、黄柏、大黄、冰片、煅石膏)，涂于无菌纱布上，覆盖于溃疡面上加盖纱布后包扎，治疗DF患者，结果显示糖足愈膏会增加慢性DF溃疡的愈合速度。

散剂外敷法是指将各种不同的药研成粉末，用时掺布于膏药或油膏上，或是直接掺布于病变部位。散剂可保护、吸收、减少摩擦，避免温热液体对足部的刺激，减少感染。丹黄散是由丹参、大黄、沉香、没药、当归组成，功可活血化瘀、解毒生肌，王安宇等^[17]在基因组层面对丹黄散进行研究发现，丹黄散作用于DF后，炎症得以控制，白细胞介素基因表达下调，加强机体免疫调节能力，利于溃疡愈合。

湿敷法即将纱条置于中药煎剂中浸泡，后敷于足部创面，用无菌纱布包扎，使药物直达病所。肖洋^[18]等采用蒲花汤(蒲公英、金银花、黄连、苦参、川芎、百部、桑叶)治疗DF湿性坏疽。在局部患处发挥清热解毒、抗感染、改善微循环的作用，既避免了细菌耐药及二重感染，又缩短创面愈合的时间。

3.2 清创术

蚕食清创术，是指分次逐步将坏死组织清除的方法，而非一次把坏死组织清除干净。可防止清除坏死组织时，清除太过，创面扩大，引起感染。刘伟^[19]纳入82例DF患者，予蚕食清创法联合金黄散外用，通过蚕食清创法逐步去除坏死组织及周围胼胝，形成新生软组织和未感染的骨组织，保护韧带与肌腱，结果总有效率达91.5%，提示该法疗效显著，能够有效控制感染，改善局部血液循环。

奚氏祛腐清筋术，是根据坏疽程度的不同，清除坏死组织，从而达到祛腐清创生肌的目的。赵诚等^[20]在奚九一教授筋疽理论指导下，采用祛腐清创术，切开皮肤、皮下组织，暴露变性坏死肌腱，平剪切除周围腐肌腱，剪刀垂直向上剪去头部近健侧肌腱，剪刀垂直向下剪去尾部近健侧肌腱，再切除腐坏组织。治疗DF中度筋疽137例，结果治愈率25.55%，显效率57.66%，改善率13.14%，保肢成功率96.35%，提示及时清创、祛除坏死变性的肌腱组织，具有较好的疗效。

3.3 熏洗法

熏洗疗法，是指将药物水煎成汤，用温热药汤熏蒸、淋洗皮肤或患处。能够松弛肌肉、疏松腠理、活血通络，适用于脓水多而臭秽重、引流通畅，或创面腐肉已尽，新肌难生者。王秀阁等^[21]纳入120例DF患者，对照组予以温水熏洗，治疗组在此基础上选用通痹汤(黄芪、桂枝、当归、鸡血藤、乳香、没药、全蝎、丹参)外用熏洗治疗DF，结果治疗总有效率为92.19%，表明熏洗疗法疗效明确。

溻渍疗法，溻指将富含药液的纱布或棉絮湿敷于患处，渍即将患处浸泡在药液内。具体而言，即用药物煎汤在患部进行湿敷、淋洗、浸泡，尽量延长敷药时间，以保证药物能够与溃疡处进行充分接触，以使疮口洁净，祛除毒邪，而达到治疗目的的一种方法。适用于脓液量较多，以及创面周围红肿的创面的湿敷治疗。林霞等^[22]以活血化瘀、清热解毒中药进行溻渍疗法治疗DF局部溃疡，结果提示本法能够有效改善患者血液循环，促进患处皮肤新生，缩短创面愈合时间。

足浴疗法，是指将药配好后煎制成水剂，加热，将双足及下肢浸没于药液中，浸泡。适于无开放性病灶，以免感染创口，使病情恶化。张士芬等^[23]对100例DF患者，分为治疗和对照组，对照组以安慰剂治疗，治疗组选择糖足消(黄芪、桃仁、红花、天麻、艾叶、桂枝、知母、黄柏、防风、蛇床子)足浴治疗早期DF患者，结果治疗组有效率为82.98%，明显高于对照组的51.11%。可见糖足消足浴治疗早期DF确有较好的临床疗效。

3.4 针灸疗法

针法、灸法是中医的重要特色，近年来在DF的治疗中发挥重要作用，也逐渐受到重视，但是由于DF忌外伤，因此其应用受到一定的限制。常见的方法有艾灸、温针灸、穴位注射等方法。

艾灸疗法是用艾在人体特定部位上温、烧、灼，借火的温热之力，透过经络传导作用于人体，发挥温经活血的作用，治疗DF具有较好的效果。陈万红等^[24]将54例DF患者，随机分为观察组与对照组，对照组予以基础和局部换药治疗，观察组在此之上加用艾灸按摩联合局部换治疗。结果观察组总有效率达96.3%，显著高于对照组的74.1%，同时观察组愈合时间显著低于对照组，提示艾灸按摩疗法联合局部换药治疗DF明显优于单纯局部换药。

温针灸疗法是将针刺进入皮肤一定深度后，行捻转手法，当局部有较强的酸、麻、胀感后停止行针，在针柄上插入2 cm长度的艾条，借助针与灸对腧穴的刺激，通过经络系统传导调节机体脏腑功能，可达温通经络、消瘀散寒之功。李兵^[25]纳入108例DF患者，随机分为对照组与治疗组，对照组予以基础治疗，治疗组在对照组基础上予以温针灸辅助治疗DF，取穴关元、阴陵泉、阳陵泉、太溪、悬钟、气海、足三里、丰隆、三阴交，结果治疗组治愈率83.33%，高于对照组62.96%。治疗中，具有创面修复作用的IGF-1含量升高，阻碍创面愈合的MMP-9含量降低，提示温针灸对血清IGF-1、MMP-9的调节作用可能是其改善DF的机制之一。

穴位注射是将针刺的机械刺激作用、药物对机体局部的作用、经穴开阖作用有机地结合起来的一种方法。钟志情等^[26]采用丹红注射液在足三里、三阴交穴位注射，治疗0级DF患者，针刺和药物的双重作用，改善了局部血液循环，促使症状缓解，防止足部溃疡发生，安全、有效。

4 其他疗法

除了上述诸多治疗方法外，食疗、运动以及心理调摄等方法对DF也有一定的价值。1) 辨证食疗，需注意低糖、高蛋白、高纤维饮食，忌食肥甘油腻、膏粱厚味。对于寒凝经脉，患肢色白畏冷者，可予燕麦、小米等温经散寒；血脉瘀阻证，患肢酸胀疼痛、皮色黯红，下垂加剧者，予以粳米、高粱等活血化瘀；热毒炽盛证，患肢局部皮肤紫黯色黑，溃破腐烂，或伴发热者，予银耳、绿豆等清热解毒；而气血不足证，症见面萎乏力，创面久溃不愈者，可选南瓜、萝卜等补气养血。2) 合理运动，需结合DF的情况，具体选择适合自身运动的方式进行锻炼，可考虑选择太极、八段锦等柔和运动，减轻足部压迫，注意保护足部，避免损伤。3) 心理调摄。因致残率、截肢率较高，DF患者多有紧张、焦虑等思想负担，中医认为心静神自安，神不安气血难和。心理负担过重，不利于病情改善。Vedhara等^[27]研究证实，患者的心理状态，战胜疾病的信念，能够增强患者对后期治疗干预的信心，提高生存率。故需对糖尿病患者进行心理指导，包括如开导法、转移注意法、静志安神法、怡悦开怀法、音乐疗法等多种方法缓解其压力^[6]。

5 结语

中医通过辨证分期、分型等内治法，结合敷贴法、清创法、熏洗法、针灸等外治法，以及限制饮食、合理运动、心理调摄等综合疗法治疗DF，能够明显改善患者症状、降低截肢率，提高患者生活质量，具有明显的优势。同时，Meta分析研究显示传统中药作为治疗DF足部溃疡的补充疗法，安全、有效，无明显的不良反应^[28]。

然而，临床中仍需明确：1) 中医证候分型不规范，无统一的辨证分型标准，是困扰中医人士的一大重要问题，也是阻碍中医中药走向规范化、标准化之路的一大障碍。2) 临床与基础研究方案欠科学，设计方案不合理，缺乏有效的随机、对照试验。多数临床研究方案为小样本，缺乏说服力。3) 临床疗效判定标准不统一，既往疗效判断指标已不适应现代需求，新的疗效判断标准尚未推出，亟待制定完善的疗效判断标准，以满足临床研究需求。4) 经验方层出不穷，但缺少开发与挖掘，难以形成新的制剂，推广应用。种种问题有待解决与完善。因而，临证中需结合现代医学手段与方法发挥并加强中医药治疗DF的优势。同时，利用现代化手段，筛选疗效确切的方药，开发挖掘治疗DF的新制剂，推动新药的研发。此外，加强临床研究与基础研究方案设计，严格按照随机、对照原则进行试验研究，提高研究水平。期待今后可制定统一的DF的中医辨证分型标准及临床疗效判定标准，为推广中医药，发挥中医药巨大优势提供重要支持。