手术后疲劳综合征（POF）是指手术后康复过程有一段疲倦感觉期^[1]，其特征为疲乏，嗜睡，注意力不集中，行为与思维缺乏主动并伴有某种程度抑郁的一组证候群。有报道称^[2]，乳腺癌手术后患者的疲乏程度明显高于其他癌症手术患者，且易产生焦虑情绪，严重者会影响社会交往^[3]。中国乳腺癌主要术式是改良根治术^[4]，有研究发现乳腺癌术后患者前3 a累计无复发生存率分别为96.6%、92.3%、87.6%^[5]。中医学古籍中对于POF没有明确记载，但中医药在乳腺癌术后抗复发、抗转移、抗焦虑等方面具有重要意义^[6]。贾英杰主任依据乳腺癌术后疲劳综合征易疲劳、易焦虑的特点，将其归纳为“虚劳”、“郁证”的范畴，并结合肝脾肾三脏及冲任二脉综合辨治，认为肝畅血气调情志，脾主运化布津液，肾藏元真通冲任；冲脉为脏腑之血所归，得肝脾肾资助以发挥作用；任脉受脏腑之精血而调节人体阴气，故治冲任与治肝脾肾是一体的^[7]。肝脾肾三脏功能失衡是乳腺癌术后综合征的主要内在因素，也是决定预后的重要因素，而病机关键则是肝郁脾虚。贾主任治肝活用疏郁，调气为主；治脾理气化湿，重在“寒热之别”。总之以“调”代“补”，并针对乳腺癌术后疲劳综合征本虚标实的病机本质，以“活用疏郁，脾肾兼顾，调理冲任”为大法，从肝郁气滞、肝郁脾虚、脾肾两虚三证辨治发挥，临床疗效满意，现分别举例，总结如下。

1 肝郁气滞证

朱震亨《丹溪心法·卷三·六郁》有言:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”故人身诸病，多生于郁。又乳癌患者素性忧郁，术后又因外形改变及担忧预后而更易焦虑，肝气失调更甚，变生郁结，阻滞冲任，形成无形邪气。正如张介宾《类经·疾病类》所说:“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”

典型案例:患者女性，53岁，2011年8月29日初诊，右乳癌术后半年，术后行化疗6周期。刻诊:气短、乏力，双侧乳房胀痛，心烦易怒，自汗、盗汗，纳可，寐安，二便调，舌暗红苔白脉沉弦细。中医辨证:肝郁气滞证；治当疏肝理气，开郁散结；贾主任自拟开郁饮加减:柴胡12 g，郁金10 g，白芍15 g，香附10 g，川芎10 g，栀子10 g，枳壳12 g，白术10 g，半夏10 g，猫爪草15 g，预知子12 g，黄芩15 g，虎杖15 g，知母15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，川楝子10 g，生地15 g，乌药10 g。2011年9月6日2诊:偶有患侧乳房阵痛，仍自汗，盗汗，心烦易怒，夜寐欠安，纳可，大便不成形，小便色黄，舌红苔白脉沉弦。处方:前方去生地，加路路通15 g，花粉15 g，川芎改为20 g。2011年9月13日3诊:仅时有自汗、盗汗，稍烦躁，纳可，寐安，大便尚可，小便调，舌暗苔白脉沉弦细，后随证加减治疗。

按:《丹溪心法》:“若不得于夫，不得于舅姑，忧怒郁闷，朝夕积累，脾气消阻，肝气积逆，遂成隐核……名曰乳岩。”贾主任强调“郁结”与乳腺癌的密切关系，临床擅用疏郁理气之品，诸药变化，不离其本。贾主任用疏郁理气法有几个特点:一为疏郁与宽胸药同用，前者如柴胡、郁金等；后者如枳壳、厚朴等。正如开闸泄水，大道不通，疾水难下，气道宽畅，则有助气机运行，故临床多以此两类药同用，以达疏郁畅中互助之功。二为疏郁药与健脾药同用。《金匮要略》有言:“见肝知病，知肝传脾，当先实脾。”临证常以二陈汤为疏郁药的辅助方剂，既可理气和中又可抑扼横逆肝木之气。三为疏郁药与活血药为伍，贾主任认为肝郁气滞证是乳腺癌术后综合征的最基本证型，初者常以气郁为主，施以疏郁理气之品可望条达；日久则入血分，变生气滞血瘀之证，非血分活络之品不可撼其一二，临证常以疏郁药配伍川芎、三棱、莪术、地龙、全蝎等活血化瘀之品，破其瘀血结气；又有气郁化火、血瘀发热者，可酌加牡丹皮、栀子等清热凉血。

贾主任认为对于体质尚佳者，祛邪亦是扶正。《孟河费氏医案》亦言:“扶正即所以祛邪，祛邪即所以扶正。”气滞、痰浊、血瘀以及各种外来邪毒阻滞经络、脏腑，如雾霾笼罩，使清气不清，谷气混浊，周流全身，影响一身气血轻盈。此时祛邪如拨云见日，日光所及，阴霾所散，脏腑经络可再复生机灵动。本案中患者乳腺癌手术、化疗后，乏力不甚，体质尚佳，又以乳胀不适，心烦易怒为主要症状，且舌暗红脉沉弦细，邪实而正虚不明显，此时祛邪扶正，是为正治。处方中以柴胡、郁金、白芍、香附、预知子、川楝子、乌药等疏肝解郁为主；加枳壳宽畅胸膈；黄芩、虎杖、知母、牡丹皮、地骨皮、栀子、川芎、生地清热凉血，活血化瘀；猫爪草为治疗乳腺癌淋巴转移之要药。纵观诸药，多理气血、散瘀结，而少补益、滋腻，确是祛邪扶正之理。

2 肝郁脾虚证

《金匮要略》有言:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾主运化，实赖肝之疏泄，而肝之藏血又赖脾化生后天水谷精微，即所谓“土得木而达”“木赖土以培之”。若忧郁过度，气结不化，肝木过旺而乘脾土，或脾不升清，胃不降浊，脾胃虚弱而为肝木所侮，皆可导致肝脾不和证，日久则成癥瘕积聚而为病。正如《外科正宗》曰:“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”

典型案例:患者女性，63岁，左乳癌根治术后半年，行阿霉素+环磷酰胺（AC）方案化疗6周期。刻诊:化疗结束，恶心，头痛，自汗出，周身乏力，时嗳气，纳呆，寐欠安，多梦易醒，二便调，舌红苔白脉沉弦细数。中医辨证:肝郁脾虚型，治以疏郁健脾，处方:生黄芪30 g，太子参15 g，绞股蓝15 g，浮小麦30 g，川芎10 g，麦门冬15 g，五味子10 g，白芍15 g，生地15 g，川楝子10 g，炒枣仁10 g，郁金10 g，半夏30 g，鸡内金15 g，檀香10 g，玳玳花10 g，远志15 g，石斛15 g，玫瑰花10 g。2诊:诸症缓解，双下肢乏力，口苦，大便可，质稀，心悸，气短，夜寐多梦，纳可，小便调，舌暗苔白脉沉弦。中药去川楝子、檀香、石斛。加焦栀子10 g，虎杖15 g，佩兰15 g，白术30 g。

按:《程杏轩医案辑录》有言:“木虽生于水，然江河湖海无土之处，则无木生。是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰，一培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣。”此证既是病机又是一独立证型，多由患癌之前开始，患者素体易郁，日久与脾土相互暗耗，日积月累，经络痞涩，结聚成核，加之手术后正气损伤，遂成一证。亦可见于乳癌术后化疗患者，化疗药毒直伤脾胃，终致土虚更甚，木郁更重，此证愈显。贾主任认为针对肿瘤的各种治疗在一定程度上都属于一种外来邪毒，可以直中脾胃，影响中焦运化，致脾湿不运，聚而为痰，日久痰瘀互结，阻塞经络。这种阻碍有两种发展趋势:即“寒化”和“热化”。“寒化”是指外来邪毒损伤脾胃之阳，阻碍脾湿运化，出现以寒湿困脾为主的证候表现。贾主任多以温燥之品制其寒湿之性，药如:白蔻仁、砂仁、半夏、厚朴等。“热化”指外来邪毒夹热而犯，与脾胃本湿夹聚，出现以湿热内蕴为主的证候表现。贾主任喜以清利之品化其湿热，药如:虎杖、佩兰、藿香、薏苡仁、苍术等。贾主任关注脾胃湿困的同时，也注意“郁结”对于脾胃升降的影响，临证喜以疏肝、理气药伍用，常用药对玫瑰花、玳玳花，对于肝气不舒所致胃气上逆之证颇有良效。本案中患者初诊时化疗刚结束，脾胃功能未复，即先以恢复胃气为主。二诊时出现口苦等症状，热化趋势渐显，故加入焦栀子、佩兰、虎杖、白术等清热利湿之品以阻遏脾胃湿热形成。

3 脾肾两虚证

肾为先天藏精之本，脾为后天水谷化生之源，脾肾协调则先天后天相赞，气血生化有源，水液代谢输布有常，脾肾失调则会影响精、气、血、精液、阴阳的平衡。乳腺癌术后综合征涉及肝、脾、肾三脏的功能失衡，中晚期以脾肾两虚多见，李中梓在《必读·肾为先天脾为后天根本论》中强调脾肾的重要性:“先天之本在肾，肾应北方水，水为天一之源，后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母。”

典型案例:患者女性，60岁，2007年10月14日初诊，左乳癌根治术后3个月，行化疗4周期后因患者体质虚弱终止化疗。刻诊:神疲乏力，倦怠懒言，嗜卧，腰膝酸软，食少腹胀，大便稀，2~3日1行，舌淡胖苔白，脉沉弦细。中医辨证:脾肾两虚型，治以疏郁理气，健脾益肾。处方:生黄芪30 g，党参15 g，茯苓15 g，当归10 g，郁金10 g，姜黄10 g，川芎10 g，炒白术15 g，山药15 g，生地15 g，牡丹皮15 g，预知子15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，续断15 g，苦参15 g，石斛15 g，猫爪草15 g，川楝子10 g，半夏15 g，陈皮10 g。2008年3月20日2诊，精神较前好转，腹胀减轻，仍有神疲乏力，嗜卧，纳呆，大便稀，2次/日，舌淡胖苔白，脉沉弦。前方去苦参、川楝子，生黄芪改为60 g，加鸡内金15 g，炒莱菔子20 g。2008年4月15日3诊，卧床时间缩短，周身乏力，纳欠佳，时有腹胀，大便稀，2日1行，舌淡苔白，脉沉弦。后随证加减。

按:《景岳全书·积聚》云:“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，贾主任重视脾肾在乳腺癌术后疲劳综合征中的辨治。正如《医宗金鉴·删补名医方论》言:“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”贾主任认为脾肾两脏在乳腺癌术后疲劳综合征的疾病发展过程中纵横关联，相互影响。横者:肾为先天之本，是人体生命活动的本源，内藏真阴真阳，通盛冲任两脉，对胞宫和乳腺的发育及其生理功能有决定作用，亦化生五脏阴阳，掌管一身阴阳平衡。肾阳虚则不能温煦脾阳，使水湿不能健运，受困于脾；气血无以化生，终致一身衰弱^[8]。纵者:亦有外邪直中或素后天不足者，初病在脾，运化失常，为湿所困，从寒从热，未阻遏于半途，使浊邪入络，脏腑精气渐亏，阴阳渐耗，终由末及本，影响阴阳之始，累及于肾，出现元阴元阳的失衡。贾主任治疗此证由脾及肾，所谓“土强则出纳自如”、“脾安则肾愈安”^[9]，常用太子参、白术、茯苓、山药等益气健脾，以鸡内金、焦三仙等消食健胃，培补后天脾胃以生气血，酌用续断、桑寄生、杜仲、仙灵脾以益肾扶正，古人云“邪之所凑，其气必虚”耳。

本案中初诊患者脾肾虚弱之象明显，以八珍汤合二陈汤等补气生血为先，酌加补肾强筋之品，又虑其骤用温补，扰动相火，稍加牡丹皮、石斛反佐温燥之性，同时以郁金、川楝子、预知子、陈皮等理气开郁，舒畅气机，可助一身气血化生。2诊时诸症好转，思路对证，则继续补益，不可半途而废。

4 讨论

目前国际上针对乳腺癌的规范合理的治疗模式主要包括:手术治疗、放化疗、内分泌治疗、靶向治疗等，但仍有部分患者因治疗失败而死亡，且研究表明^[10]乳腺癌术后化疗患者易合并焦虑及抑郁状态。“活用疏郁，脾肾兼顾，调理冲任”是贾主任治疗乳腺癌术后疲劳综合征之大法。纵观以上3个病案，处方皆入疏郁健脾之品，贾主任抓住此症郁结为病的特点，将疏郁之品与健脾、宽胸、活血等药配伍，可助化一身之郁，临证喜用花类药疏郁，常用的有玫瑰花、梅花、旋复花、丁香、蒲黄、玳玳花、凌霄花、菊花、合欢花等，取其轻清展气之性。花类药气轻味薄，清扬上行，与肝气运动喜升恶降一致^[11]，可助肝气疏泄，郁结随之动散，且花药含有特殊香味，使人心情愉悦，有的对改善汤药口感也有作用，故为贾主任所喜用。李东垣曰“人以胃气为本”，贾主任根据本病本虚标实的病机本质，抓住“寒化”、“热化”的病变趋势，化脾胃湿浊以扶正，及时阻遏病势。再有久病及肾者，贾主任常谓“补脾即是补肾”，通过补后天以养先天，使先后天相赞，脾肾功能渐复，最终达到调理冲任的目的。临证应谨守病机，辨证论治，随证发挥，方能获得满意疗效，也为进一步发挥中医药在乳腺癌术后抗疲劳、抗焦虑作用，进一步探索更有效的乳腺癌综合治疗模式提供参考。