肩周炎也称冻结肩，主要是指肩关节周围韧带、肌腱滑囊、关节囊等软组织发生的慢性损伤性炎症；多发于40岁以上中老年人，女性多于男性；临床以肩关节疼痛、运动活动障碍为主要症状。目前，临床多以针灸、药物、推拿、封闭等保守治疗为主^[1]。本院近年来，采用射频针刀加医用臭氧关节腔注射治疗肩周炎72例，疗效满意，结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

病例来自2015年1月—2016年9月天津中医药大学第一附属医院骨伤科门诊和住院患者，共计142例，按随机数字表法随机分为治疗组（射频针刀联合医用臭氧治疗）和对照组（手法治疗）两组；其中治疗组72例，男29例，女43例；年龄47~68岁，平均（52.39±5.66）岁；平均病程（5.72±2.33）个月；肩关节评分（38.25±10.28）分，VAS评分（6.98±3.09）分。对照组70例，其中男31例，女39例；年龄45~72岁，平均（51.56±5.82）岁；平均病程（5.46±2.87）个月；肩关节评分（37.91±8.47）分，VAS评分（6.72±2.88）分。两组年龄，性别，病程等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。

1.2 诊断标准

参照于国家中医药管理局1994年《中医病证诊断疗效标准》^[2]中关于肩周炎的诊断标准。

1.3 纳入标准

1）符合诊断标准。2）近1个月内未接受其他治疗措施者。3）患者同意本项治疗并签署知情同意书。4）VAS评分≥6分。

1.4 排除标准

1）不符合纳入标准者。2）伴有严重并发症，或合并其他病变，如肩袖损伤、肿瘤、结核等肩部疾病。3）其他引起肩关节疼痛的疾病，如胸廓出口综合征、肩胛上神经卡压综合征等周围神经疾病。4）合并血液、内分泌、呼吸系统疾病及精神病患者。

2 治疗方法 2.1 治疗组

射频针刀联合臭氧关节腔注射治疗。

2.1.1 射频针刀治疗 2.1.1.1 体位选择

患者取侧卧位，暴露患肩，患肩可活动完成上举、外展、后伸等生理动作。

2.1.1.2 压痛点选择

一般以相应肌肉起止点和局部压痛点作为治疗点，于肩峰下（肩峰下滑囊）、喙突（肱二头肌短头、喙肱肌起点）、肱骨大结节（冈上肌、胸大肌止点)、肱骨小结节(肩胛下肌止点)、结节间沟（肱二头肌长头）以及大小圆肌的起止点、三角肌粗隆等处按压触摸，寻找增厚、条索等痛性结节，每次选取上述压痛最明显处4~5点。用无菌一次性记号笔标记。

2.1.1.3 射频针刀操作

首先将射频等离子针刀系统（电外科能量平台KYKY -YT99D型）的主机与射频等离子线、及电极板连接好，电极片贴于患者肩背部，距离操作部位10 cm左右，射频等离子线的另一端连接带有绝缘层的（皇龄牌，一次性针刀）Ⅱ型特制针刀。常规2%碘伏消毒术区三遍，铺无菌单。于痛点处由深到浅注射1%利多卡因1~2 mL，以拇指或食指按住压痛点，针刀从按压手指边缘刺入，针刀体与皮肤垂直，切口线与该附着点的神经、血管、肌腱平行，根据病变部位深浅，刺入10~30 mm深，触及病变部位骨面，做纵行疏通与横行剥离2~3刀，待手下有松动感后出针。如果肌束十分紧张、硬韧，有条索感，可调转刀口线90°切开剥离数刀。在针刀切割松解每一个痛点后，开启电外科能量平台脚踏开关，射频等离子机器能量从2瓦开始，启动1 s检测，进行病灶运动刺激，确认射频范围内有无运动神经，如在治疗过程中治疗部位出现放射性窜痛及麻木感，则须调整进针的方向及针刀的深度，重新启动1 s检测，直到局部无放射性窜麻感觉，才可进行热凝消融。一般能量选择2~10瓦，局部有条索状或痛性结节能量则选择12~15瓦，并以患者耐受为度。一般每次脚踏持续4~5 s。且治疗过程中术者根据患者功能受限的范围，确定其剥离松解粘连的面积，以输出5~15瓦的能量进行射频热凝治疗。力求恢复到功能体位的作用。所有痛点消融完毕后，针刀口用无菌敷料覆盖。

2.1.2 臭氧治疗操作

选取50 mL注射器抽取浓度为30 μg/mL的医用臭氧30 mL，选取肩前入路法，在喙突外、下各1.5 cm处为进针点，用1%利多卡因局麻，选用腰椎穿刺针向外上方倾斜约30°进针，当触及肱骨头或关节盂后，将针头稍向外浅出，沿肱骨头滑入关节间隙内，如感觉注射无阻力则确定进入关节腔，回抽无回血，缓慢注入医用臭氧，反复几次后，一般注入20~30 mL臭氧，多数患者肩部会有胀痛感，无菌敷料覆盖穿刺孔。术者将患者肩关节进行前屈、后伸、内旋、外展等各方向运动3~5次，嘱患者适当休养。

2.2 对照组

手法治疗。患者取坐位，术者立于患肩侧后方，嘱患者颈肩部自然放松，术者使用㨰、按、揉等手法放松颈肩部位、肩胛骨后侧、外侧、前侧肌肉，当感到局部有异常的条索或结节时运用拇指或肘尖进行手法剥离，以局部感觉轻微的酸痛，可以耐受为度。然后嘱患肢屈肘90°，术者一手握住患者肘部，一手扶肩关节做大幅度旋转，反复旋转3~5 min，以松解粘连。每次约15~20 min，在手法治疗过程中，嘱患者每天坚持进行关节功能锻炼。如手指爬墙、后伸摸棘、背手拉肩、回旋画圈、屈肘作梳头动作等。

2.3 治疗频率和疗程

治疗组每7天治疗1次，连续治疗2次为1个疗程。对照组采用手法隔日治疗1次，治疗7次为1个疗程。评估治疗后的疗效。

2.4 疗效评定 2.4.1 观察指标

肩关节功能评分标准参照Constant等^[3]:评分满分为100分，分别为:日常活动（20分）、肩关节活动度（40分）、疼痛（15分）、力量测试（25分）。分别评定两组治疗前、治疗后的肩关节功能。关节疼痛方法评定采用VAS。分别记录治疗前后的肩关节疼痛及功能评分。

2.4.2 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》^[2]中关于肩周炎的疗效标准分为治愈、显效、有效、无效。总有效率＝（治愈+显效+有效）/总例数×100%。治疗1个月后评价两组疗效。

2.4.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，重复测量资料采用重复测量方差分析。计数资料用构成比和率表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果 3.1 两组治疗前后Constant评分比较

治疗组和对照组治疗2周后、治疗1个月后Constant评分与本组治疗前对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗2周后，两组Constant评分对比，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组Constant评分优于对照组；治疗1个月后，两组Constant评分对比，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组Constant评分优于对照组（P＜0.05）。见表 2。

3.2 两组治疗前后VAS评分比较

治疗组和对照组治疗2周后、治疗1个月后VAS评分与本组治疗前对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗2周后，两组VAS评分对比，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组VAS评分改善更优；治疗1个月后，两组VAS评分对比，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组VAS评分改善优于对照组（P＜0.05）。见表 3。

3.3 两组临床疗效比较

治疗1个月后，治疗组治愈52例，显效14例，有效6例，无效0例，愈显率91.67%，总有效率100%。对照组治愈32例，显效19例，有效17例，无效2例，愈显率72.85%，总有效率97.14%。治疗组愈显率（治愈+显效）优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组总有效率相比无统计学差异（P＞0.05）。见表 4。

4 讨论

肩周炎属于中医“痹证”之范畴，《内经》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”^[4]。其多由于气血亏虚，肝肾不足，风寒湿邪乘虚侵入，以致经络瘀阻，筋脉失养，血运不畅，不通则痛。其病理变化表现为肩关节周围的软组织韧带、肌腱滑囊、关节囊、筋膜等出现慢性炎性渗出、增生肥厚及挛缩、粘连，从而导致肩关节疼痛和功能受限。

传统手法治疗具有舒筋活络，解除肌肉痉挛及粘连，缓解疼痛，改善关节功能，重建力学平衡的作用。临床报道效果较好^[5]。本次研究中治疗1个月后愈显率为72.85%，总有效率达97.14%，与既往报道相符。笔者体会手法运用中应强调因势利导、轻重结合，切忌盲目粗暴。

针刀治疗是以古代《黄帝内经》针法为基础，结合现代解剖生理病理学知识产生。其具有刀与针的双重作用:通过刀的切割、剥离松解局部软组织的粘连，促进局部循环，使疼痛迅速缓解^[6-10]；针刺可激发经络之气，加强气血的运行，使痹阻的经络得以疏通，从而使血脉通畅，达到缓解疼痛的目的。射频针刀系统是将射频等离子手术系统和微创针刀技术的结合。射频等离子可将蛋白质等组织汽化成水、二氧化碳和甲烷等气体^[11]，提高生物膜的通透性，使其弥散过程加强，物质交换加快，促进代谢，达到对受损细胞组织清理、激活和修复。从而改善微循环，加速强炎症的消除。臭氧是一种作用极强的氧化、抗炎、镇痛的物质，它使炎症反应中产生过量的活性氧得到中和，刺激IL-10、TGF-β1等细胞因子的释放，使2，3-DPG的含量在红细胞中增加，达到促进炎症吸收消退的作用；另外臭氧通过刺激释放脑啡肽等物质，而起到类似化学针灸的作用，从而达到抗炎镇痛的效果^[12-14]。本研究采用射频针刀与医用臭氧相联合，前者主要针对肩部外周粘连的韧带、关节囊等软组织的进行松解剥离，力求恢复其正常软组织的力学平衡，后者有效的控制肩关节腔内的炎症反应，真正的做到了腔内腔外同治，筋骨并重。笔者体会，操作前必须熟悉肩关节局部解剖结构，操作时需手法熟练、动作轻柔，避免暴力，以免造成重要血管、神经的损伤，是获得较好疗效的保证。

本研究结果显示，传统手法治疗与射频针刀联合臭氧治疗均能改善肩周炎患者的疼痛及患肩功能，随访1个月，疗效稳定且后者疗效更佳；治疗1个月后射频针刀联合臭氧治疗组愈显率更优，两组总有效率无统计学差异。因此认为射频针刀联合臭氧治疗肩周炎在改善患者疼痛及患肩功能方面疗效确切，且近期疗效稳定，远期疗效仍需进一步观察。