《谢映庐得心集医案》为清代著名医学家谢星焕所著，全书收载250余案，其中有大量使用经方治验医案，同时不乏使用时方治验，堪称继承创新的典范。尤应指出谢星焕在多种疾病治疗中擅于使用黄芪建中汤，并取得满意疗效。

1 泄泻不食，补土制木

患者胡晓鹤之母，素体虚弱，频年咳嗽，众称老痨不治，今春咳嗽大作，时发潮热，泄泻不食，诸医进人参、白术之剂，则潮热愈增，用地黄、鹿胶之药，而泄泻胸紧尤甚，延医数手，无非脾肾双补，迨至弗效，便引劳损咳泻不治辞之。时值六月，谢星焕诊之，脉俱迟软，时多歇止，如徐行而怠，偶羁一步之象，知为结代之脉，独左关肝部弦大不歇，遂直取黄芪建中汤与之，方用黄芪、白芍药、肉桂、甘草、煨姜、饴糖、大枣，连进数剂，果获起死回生，但掌心微热不除，且口苦不寐，后原方加入牡丹皮，再进而安。（《谢映庐得心集医案·卷二内伤门·泄泻不食》）

“夫禀气渥则其体强，体强则其命长；气薄则其体弱，体弱则命短，命短则多病，短寿。”^[1]人身后天之气，无不赖中焦脾胃之气以供养。“中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立，则营卫流行而不失其和。”^[2]脾胃虚弱，中焦之气必不足，人身元气大损。“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”^[3]故脾受气于肺，脾土有病，母病及子而传肺金，则春季而发咳嗽、潮热；脾土不及，肝木来乘，则泄泻不食。前医予人参、白术之剂温补元气，则潮热愈甚；复以熟地黄、鹿角胶滋肾壮阳，有益于水，而柔腻滑肠，不利于脾虚之人，遂致泄泻胸紧尤甚。脉结代，独左关肝部弦大，只为土反侮所不胜之肝木，有土败木贼之势，双补脾肾则无济于事。“洁古云:假令五脏盛，则各刑己胜，法当补其不胜，而泻其胜，重实其不胜，微泻其胜。此病肝木自盛，脾土不胜，法当补土制肝，直取黄芪建中汤与之。盖方中肉桂、白芍药，微泻肝木之胜；甘草、饴糖味厚，重实脾土之不胜；久病营卫行涩，正宜煨姜、大枣通调，而煨姜以制木，大枣能扶土也。”^[4]由于“脾胃一虚, 则肺气先绝”，故用黄芪补肺，数剂之后，疗效显著。但掌心微热不除，且口苦不寐，乃是肝木犹强，予方中加牡丹皮主阴抑火，重泻肝木之胜，果获全效。

2 潮热下利，建运中州

患者聂安生，腹痛下痢，红多白少，诸医以腹痛为积，又以红多为热，屡进消导不应，更与黄芩、黄连、当归、白芍药，服之潮热时起，下坠难支，欲进巴霜丸，疑而未决，谢星焕诊视，左关弦大之至，唇舌虽红，然不喜茶水，脉证相参，与黄芪建中汤加姜炭，药用黄芪、白芍、肉桂、甘草、煨姜、饴糖、大枣、姜炭，4剂始安。后与附桂理中汤加补骨脂、鹿茸，药用附子、肉桂、人参、甘草、白术、补骨脂、鹿茸，10剂而健。（《谢映庐得心集医案·卷三吐泻门·劳伤中气》）

世无难治之病，却有不善治之医。临床辨证，须整体合参，不可执著于一端。营卫气血之源源于水谷，化生于中焦脾胃，若脾胃病久则水谷精微之源不继，升降失司，营卫气血俱亏，以致营卫不调。谢星焕否定下痢脓血为热之古训，巧辨下痢红白，为“营虚则血不藏，卫虚则气不固”^[4]。患者误进消导剂，更迭进苦寒之方，使阳虚外扰而发潮热；仓廪乏源，中气内伤而下坠难支。唇舌虽红，然不喜茶水，宜理中焦之阳，使气血各守其乡，其脉无沉细，左关弦大，加之腹痛，脉证相参，诊为劳伤中气。“是故欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”^[2]予黄芪建中汤加姜炭，方中以白芍之酸，缓急止痛，滋阴益血，制肝木于脾土之中；肉桂味厚、辛热，佐白芍以退潮热；饴糖、甘草、大枣皆为甘温之品，3药相合，甘温以补脾养胃建运中州；黄芪，能补益中土，温养脾胃，“凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”^[5]。用煨姜易生姜，与大枣相配伍，“取其行脾胃之津液而和营卫”^[6]。另加姜炭，实取“干姜炒黑，能引诸补血药入阴分，血得补则阴生而热退，血不妄行矣。治肠僻亦其义也”^[7]。全方配伍精当，共奏制木、补土、提气之功。脾土不及，肾水阴寒独盛，命门火衰，不能温煦中州，故用附桂理中汤加补骨脂、鹿茸温脾暖肾，以善其后。方中人参、白术、甘草补中气而益脾气；干姜大辛大热，温脾阳，祛寒邪，能守中而散寒；附子能去脏腑沉寒，走行十二经脉，故可直接温补中焦脾土；肉桂能温肾助阳，引火归原，与附子相伍能振奋身内阳气，鼓舞中焦气血运化。补骨脂“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也”^[7]；鹿茸能益精血，“专主伤中劳绝”^[8]，助补骨脂补命门之火以温养脾土，使火旺土强，则能制寒水而不复妄行也。

3 潮热腹痛，散寒补虚

患者吴显余内人，小产后腹痛，夜热咳嗽，医者作瘀血治之，遂腰屈不伸，痰多食减，又以理中汤、四物汤之属投之，致今夜热大作，少腹极痛，谢星焕诊其脉来迟紧带弦，遂疏黄芪建中汤，叠进而安。（《谢映庐得心集医案·卷五产后门·潮热腹痛》）

人之一身，气血而已。若饮食劳倦损伤脾胃，气血生化乏源，以致气血两虚，冲任不足，无以载养胞胎，胎元不固，而发小产。妇人小产后，伤血劳气，血海空虚，不荣则痛，而发腹痛。寒邪乘虚入里，寒气内盛，寒主收引，症见脉迟紧带弦，阳气下陷于阴中则夜发潮热。中虚血寒，土不生金，肺气不敛，上逆作咳。“产后腹痛，最当辨察虚实。”^[9]患者腹痛属虚，妄用逐瘀之剂致腰屈不伸，痰多食减。复以理中汤、四物汤投之，岂知四物汤泥腻，非痰多食减者所宜；理中汤壅燥，夜热咳嗽者不能胜任。遂疏黄芪建中汤以补虚养血、散寒止痛。方中饴糖能“入太阴而补脾精，走阳明而化胃气，生津润辛金之燥，养血滋乙木之风，善缓里急，最止腹痛”^[10]。“甘草配芍药酸甘化阴，缓急止腹痛，其中甘草味甘，甘者己也；芍药味酸，酸者甲也。甲己化土，则肝木平而腹痛止矣。”^[11]肉桂与甘草辛甘化阳，暖脾胃之阳，温煦中州。煨姜和中，配大枣，合以生脾胃升发之气，暖中阳。黄芪甘温，入脾胃，为补中益气之要药，又能入肺补益肺气，一切气衰血虚之证皆可用。

4 结语

综观谢星焕临证使用黄芪建中汤三案，每案对病因、病机、立法、方药皆有独到见解，其既尊古而不泥，又融汇个人心得，堪称中医辨证论治的典范，《谢映庐得心集医案》被后世誉为“医案珍品”，值得细细品读。