2010年最新流行病学调查指出中国成年人（18岁及以上）糖尿病的患病率为11.6%，而糖尿病前期的比率高达50.1%，意味着目前至少有1.1亿糖尿病患者和4.9亿糖尿病前期人群^[1]。传统中医学将2型糖尿病等同于消渴病治疗，一贯秉承“阴虚燥热”为其基本病机^[2]，采用滋阴清热的治疗方法。笔者导师常柏教授基于多年临床经验，认为“阴虚燥热”的基本病机不适用于全部2型糖尿病患者，应积极重视瘀血在2型糖尿病进展中的重要作用，无论是与肥胖相关的“中满内热”阶段，具有典型临床表现的“阴虚燥热”阶段，还是多种并发症出现的“瘀阻脉络”阶段，瘀血均贯穿其中，应用活血化瘀法治疗2型糖尿病及并发症可取得良好效果^[3]，因此笔者从理论探究角度阐述瘀血在2型糖尿病病因、病机及治疗上的重要作用。

1 按病程，2型糖尿病划分为脾瘅、消渴、消瘅3个阶段

民国著名医家张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》明确指出“消渴，即西医所谓糖尿病，忌食甜物”，首次将“消渴病”与“糖尿病”两者联系起来。中医学定义消渴病为多食、多饮、多尿、形体消瘦，且尿中有甜味为主要特征的一种疾病，病性为“本虚标实”，基本病机为“阴虚燥热”^[2]。而现代临床工作中发现具有“三多一少”典型症状的2型糖尿病患者仅占一部分，50%的2型糖尿病患者无任何症状，80%的患者症状不典型，患者往往在体检中或治疗其他疾病时发现血糖升高，尚未出现“三多一少”症状^[4]。故仝小林教授将糖尿病前期（包括糖耐量递减、空腹血糖受损）及糖尿病早期（未出现“三多一少”症状）的患者归为脾瘅期^[5]。《素问·奇病论》云:“脾瘅，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热；甘者，令人中满。故其气上溢，转为消渴”，此期的患者大多以肥胖、乏力，甚至是代谢综合征为表现^[6]，“中满”和“内热”为其核心病机，而脾瘅期为消渴期的前身，病情隐匿。消渴期是在脾瘅“过食肥美”，“内热中满之气上溢”基础上发展而来的。隋代医家巢元方在《诸病源候论·消渴候》指出“夫消渴者，渴不止，小便多是也。”消渴期的患者不仅血糖升高达到糖尿病的诊断标准，而且出现大渴引饮、小便频数、多食易饥、体质量减轻等2型糖尿病典型的临床表现^[5]，此时患者的血糖往往偏高。“消瘅”见于《灵枢·五变》云:“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，并提到:“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。明确五脏柔弱（体虚）是导致消瘅的机制，指出脏腑柔弱引起情志失调，则血气逆乱，血脉瘀滞，瘀久生热，发为消瘅。结合《素问·通评虚实论》里“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则高粱之疾也”的论述，可知消瘅是在脾瘅、消渴之后，发生的一系列与血管病变相关的疾病，这一发病过程与2型糖尿病的病程极为相似。

2 脾瘅阶段的瘀血致病论

脾瘅阶段的内在病机为“内热中满”，其外在表现则是肥胖。而“肥人多瘀”的观点早在《黄帝内经》中就有体现:《灵枢·逆顺肥瘦》曰“肥人也，广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”，提示肥人已有血瘀证“色黑、脉迟涩”的临床表现。究其病因，可因先天虚损，禀赋不足；过食肥甘，饮食不当；缺乏运动，劳逸失常；忧思气结、易激易怒，情志不畅，致使肺脾肾三脏运化水谷精微功能受阻，气血水运行迟滞，聚湿生痰为膏，散布于肌肤、脏腑引发肥胖，而布于全身的膏脂会进一步阻碍气机，加重瘀血，恶性循环促使脾瘅加剧。如同张景岳在《景岳全书》中指出:“人之气血犹源泉，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”前文提及“此五气之溢也，名为脾瘅”，提示饮食不当这一重要致病因素，除过食肥甘厚味之品外，饮食偏嗜，过食咸味亦是重要因素。如《素问·五脏生成》载:“多食咸，则脉凝泣而变色。”《灵枢·五味论》曰:“血与咸相得则凝。”这与现代调查显示糖尿病患者中普遍存在着摄入过量的高脂高热量饮食，嗜食咸味等不当饮食习惯这一现状相吻合^[7]。

现代研究表明，2型糖尿病的中心环节是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，对于脾瘅阶段的患者其核心问题，正是胰岛素抵抗。龚理等^[8]研究发现胰岛素抵抗患者血小板对血管壁黏着机能及两者间的血液黏稠度、凝固性及凝集机能、红细胞间的凝集物均有所增高。现代血液流变学显示，以上病理改变与中医所讲“瘀血”相关^[9]。而导致胰岛素抵抗的原因，庞宗然教授认为是以胰岛毛细血管球内血管密度不均匀（胰岛中心部血管密度减低），毛细血管狭窄、分布稀疏、分支明显减少，胰岛微循环血流方向异常为特征的胰腺微循环障，通过影响胰岛β细胞功能而形成并加剧胰岛素抵抗^[10]。这一胰腺微循环障碍的典型表现，与中医“瘀阻于络”的理论相契合。

可见在脾瘅阶段就出现小的络脉瘀阻的病理变化，聚痰为膏，积聚于皮肤肌肉之间，导致肥胖。临床治疗当中，仝小林教授认为，基于合理饮食、适度运动、调畅情志、减轻体质量之上，囿于“阴虚燥热”病机，选用滋阴益气之法，不适用于这一时期的治疗^[11]。而此时早期运用活血化瘀药物治疗可获较好疗效，如具有逐瘀通经功能的大黄（生熟均用）正是目前治疗肥胖最常用的药物之一^[12]。段公等^[13]研究发现加减抵挡汤治疗代谢综合征后糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG），空腹胰岛素（FIns），胰岛素敏感指数（ISI）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、胰岛β细胞功能（HOMA-β）水平均明显改善，说明活血化瘀法能从胰岛细胞功能改善患者的胰岛素抵抗状态；白永飞^[14]运用具有“通络化瘀，养阴益气”功效的菩人丹超微粉改善胰腺微循环治疗，可促进疾病状态下胰腺组织微血管生成，提升胰岛β细胞的分泌功能，修复受损胰岛β细胞形态，效果显著。余亚信等^[15]系统评价了13篇运用活血化瘀法来治疗胰岛素抵抗相关性疾病的随机对照实验，得出活血化瘀法可在一定程度上改善胰岛素抵抗的结论。

3 消渴阶段的瘀血致病论

“阴虚燥热”是消渴期的基本病机，阴虚则虚火内生，火伤肺津而导致口渴，火耗胃阴而导致易饥，出现糖尿病的典型临床症状。脾、胃、肝、肾是消渴期主要病位，而肠胃积热、湿热瘀阻、肝郁化热、肝肾阴虚、阴虚内热、心神不宁等病机在消渴期较为常见，在疾病漫长进程中，气虚、阳虚、阴虚、燥热、气滞、痰浊等病理因素皆可致瘀。周学海云:“血如象舟，津如象水，水津充沛，舟始能行，若津液为火所灼竭，则血液为之瘀滞。”气虚则运血无力，生化乏源，血流不畅则致瘀；阳虚则寒凝血脉而瘀；情志不舒，气机不畅，则气滞血瘀；脾气虚弱，统摄失常，血溢出脉外而成瘀；脾虚生痰，痰湿内蕴，则痰瘀互结。且各种病理因素与瘀血相互影响，瘀血作为有形之邪可阻滞经络，使离经之血久积体内，又使血行不畅，进一步加重血瘀。由此，经典病机可扩展为“阴虚为本，燥热为标，瘀血为患”。

消渴期可出现多种血瘀证的临床症状，为人熟知的有面色晦暗，肌肤甲错，口唇紫暗，肢体麻疼，健忘嗜睡，心烦失眠，舌下脉络迂曲青紫，舌紫暗，有瘀斑，脉涩等。而瘀血致渴这一点却易为人忽略，早在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》就指出:“病者如有热伏，烦渴，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”清代医家唐容川也在《血证论·发渴篇》中说:“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴，瘀去则不渴矣”，还有“瘀血发渴者……气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。但去下焦之瘀，则水津上布，而渴自止”的论述。为瘀血致病导致“消渴”症状奠定了基础，由此，见渴莫囿于滋阴治渴。

临床治疗当中，可依据患者临床变现，识别出血瘀证而治疗。率先将血瘀证作为消渴病中独立证型提出的祝堪予教授，在观察30例糖尿病患者中，发现均有舌紫暗、或有瘀点、瘀斑症状，并用活血化瘀法治疗糖尿病合并冠心病的患者时发现，可首先对血糖产生影响，使血糖下降。据此，他将面色晦暗，两颊散在赤丝等表现的患者，辨为血瘀证，应用具有活血化瘀作用的方药隔下逐瘀汤加减治疗获得满意疗效，经过4个月治疗，患者不仅空腹血糖降低，临床症状也大大减轻。由此体现活血化瘀法治疗消渴病中既可降糖，同时可改善烦渴等临床症状^[16]。

4 消瘅期的瘀血致病论

瘀血难移，久积不通，随着2型糖尿病的进展，至于消瘅阶段，年老体衰、五脏柔弱是其重要病因，脉络瘀阻则是最重要的病机，一方面血行受阻，瘀血日重；另一方面，阻碍新血生成，脉络不充，形成脉络癥瘕，病位涉及肾、心、肝、脾各个脏器，此时两者互为因果，正气越虚而血瘀越盛，血越瘀则正越虚，生为变证，病情日益复杂严重。瘀阻于络则演变为糖尿病肾病、视网膜病变等微血管并发症；瘀阻于脉，则产生心脑血管、下肢血管等大血管并发症。如闭阻脑络，发为中风（脑卒中）；阻于心脉，发为胸痹（冠心病）；阻于下肢，发为痹症，严重者可致脱疽（下肢动脉硬化性闭塞症）；上阻清窍，则成消渴目病（糖尿病视网膜病变）；损溢肾络，水湿泛滥，发为水肿（糖尿病肾病）；阻于肌肤、肢体，发为肢端麻疼、感觉异常（糖尿病神经病变）。

在消渴病诸多变证中，痹症与瘀血最为相关，现代医学将其归为糖尿病大血管并发症和微血管并发症，二者皆可从瘀论治。现代研究表明活血化瘀药物可以改善血管病变，降低血液的高凝状态，特别对于大血管并发症疗效更佳，因其往往出现在代谢综合征的背景下，同时伴有高血压、冠心病、脂质代谢紊乱等，与血瘀关联更为密切。常柏等^[17]应用抵挡汤联合降糖治疗干预2型糖尿病患者后，可降低血浆缩血管物质，修复血管内皮，增加血清NO水平，从而延缓糖尿病血管病变的发生发展。金凤表等^[18]观察具有逐瘀通络、搜风解痉之功效的通心络（人参、赤芍、水蛭、全蝎、蜈蚣、蟅虫、冰片、蝉蜕等组成）对冠心病合并糖尿病患者能降低血清内皮素（ET），升高一氧化氮（NO），改善血管内皮功能，减轻代谢紊乱对血管的不利影响。张立娟等^[19]在采用西药治疗（控制血糖，扩张血管，局部处理，抗感染等）早期糖尿病足的基础上，加用治瘀名方血府逐瘀汤，仅4周，通过红外热像仪扫描即可见足部温度明显升高，末梢循环改善良好，优于单纯西药组，为患者接受早期防治增强信心。

5 小结

现代医学已取得共识，糖尿病前期（IGT阶段）是糖尿病的后备军，在此阶段大血管疾病和微血管并发症风险就以增加，应及早并重视对其进行干预^[20]。而基于传统“阴虚内热”基本病机的治疗方法不适用于2型糖尿病的各个时期，特别不适用于脾瘅阶段的患者。笔者导师常柏教授重视瘀血在2型糖尿病进展中的作用，认为无论脾瘅期、消渴期、消瘅期皆存在脉络瘀阻，其最初期仅表现为生理上的血行迟缓，属无形之瘀，而易被忽视，后来在各种因素下发展为有形之瘀，形成血瘀证，进而发展为诸多变证，迁延难愈。故治疗时，应秉承中医“治未病”的传统理念，在糖尿病早期甚至前期阶段运用活血化瘀法治疗，以阻止糖尿病的发生，并积极延缓糖尿病血管并发症的产生和加剧。薛玲提出在应用活血化瘀药物治疗糖尿病时应当分层用药，即使没有典型瘀血表现，也于初期适当加入“三七、丹参”等活血药物预防疾病进展^[21]。后期随病程进展可增加地龙、全蝎等虫类药物通络，或水蛭等破血药物。现代中药药理研究表明，活血化瘀法不局限于治疗瘀血病证的药物，如糖尿病治疗常用的补虚药:黄芪、麦门冬、人参、山药、红芪等，所含有的活性多糖成分，除降糖之外，还能起到抗凝血、改善脂质代谢、微循环作用^[22-23]。由此可见应尽早应用活血化瘀法辅助2型糖尿病的临床治疗，把握“治未病”的时机。