成年男女双方同居1年以上，有正常性生活且均未采取避孕措施，女性未能受孕者, 称为不孕症^[1]。虽能受孕但因种种原因导致流产而不能获得存活婴儿的称为不育症^[2]。不孕不育症既是临床常见病，又是疑难病，近年来其发生率逐年增加，引起此病的中西医病因不同，治疗方法也不同，根据实际临床经验，现将其归纳、总结如下。

1 排卵障碍性不孕

排卵障碍性不孕是指由于神经内分泌功能失调（下丘脑功能失调、垂体功能低下，促性腺激素分泌不足、性腺功能减退、多囊卵巢综合征、闭经溢乳综合征、高泌乳素血症、卵巢早衰、卵巢发育不良、黄体功能不全），以及部分全身性疾病如体质量过重或过轻、重症糖尿病、甲状腺与肾上腺功能异常等引起的子宫内膜过薄或过厚，或卵泡不能发育成熟；或卵泡成熟后不能排除（未破裂卵泡黄素化综合征）；或卵泡排出后，孕卵不能着床，或着床后发育障碍等。治疗时常用克罗米芬（CC）和来曲唑（LE）促排卵，或待卵泡成熟时注射绒毛膜促性腺激素人为促排。或者在排卵后口服或肌注黄体酮10~12 d，补充孕酮。但易出现排卵率高、妊娠率低的结果及卵巢过度刺激综合征（OHSS）等不良反应。中医认为肾主生殖，肾为“先天之本”, 肾虚被认为是引起排卵障碍性不孕主要的原因。治疗原则为重视整体，补肾为主，调阴阳，和脏腑，理气血，辨虚实（虚证:调肾阴阳，健脾益气，补血养肝为主；实证:疏肝行气，活血化瘀，和胃化浊为主）。另外，注意使用周期疗法，结合月经周期中不同时期的特点遣方用药。原则上经后宜补，排卵期和月经将行时宜活血。具体如下:行经期-注重调经和血；内膜增殖、卵泡发育期-补益精血为主；排卵期-通经活血为要；黄体期-补益肾阳为主；行经前期-行气活血。但治疗周期长。中西医结合治疗可取长补短，具有长期的临床疗效。

2 输卵管性不孕

输卵管是女性生殖系统的重要组成部分之一，它具有运送精子、摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的重要作用，输卵管积液，急、慢性输卵管炎症，输卵管扭曲，输卵管粘连、堵塞、以及通而不畅等异常情况导致妇女不能生育的，统称为输卵管性不孕。临床上输卵管造影可明确诊断，西医对完全阻塞者可借助局部宫腔用药或介入治疗、辅助生殖技术等手段治疗。中医认为“输卵管阻塞”应属于“癥瘕”范畴，瘀血内阻是主要发病机制，治疗时以活血化瘀、通经活络、软坚散结为主，兼顾整体辨证。临床报道活血化瘀药还可降低毛细血管通透性，减少渗出水肿，改善局部微循环障碍，有利于功能的恢复，增强子宫、输卵管的收缩、蠕动^[3]。

3 盆腔生殖器官炎症性不孕

宫颈、阴道、盆腔等生殖器官受到细菌、霉菌、支原体、衣原体、淋球菌、人乳头瘤状病毒等感染，发生炎症时，使其分泌物增加、黏稠，直接影响精子的活力，进入的数量，并影响卵子的生长、发育的质量，以及生殖器官的功能，导致盆腔生殖器官炎症性不孕。临床上可行阴道、宫颈、宫腔分泌物细胞学细菌学检查可发现病原菌，并针对性治疗。中医治疗原则:急性炎症宜清热解毒祛湿为主，慢性炎症应兼以扶正祛邪。必要时中西药配合，内外兼治。

4 免疫性不孕不育

免疫性不孕不育是由于生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫而引起的临床症状，占不孕不育发病人数的20%~40%，并呈逐年上升的迅猛趋势，严重影响着夫妻的生活质量^[4]。可通过血液不孕不育抗体七项[又称免疫抗体七项—分别是:1）抗心磷脂抗体测定（ACA），2）抗子宫内膜抗体测定（EmAb），3）抗精子抗体测定（AsAb），4）抗卵巢抗体测定（AoAb），5）抗滋养层细胞膜抗体测定（ATAb），6）抗绒毛膜抗体测定（hCGAb），7）抗透明带抗体测定（AZPAb）]检查。明确病因西医常用治疗方法包括隔绝疗法；维生素的应用（VC/VE）；免疫抑制疗法（肾上腺皮质激素类药物）；子宫腔内人工受精；体外受精等。另外，还可用丈夫或者第三者外周血淋巴细胞免疫治疗^[5]。中医认为此病属“无子”、“滑胎”等范畴，其原因是正气不足，脏腑阴阳气血失调，经行、产后不洁，湿热邪毒乘虚内侵胞宫，损伤冲任，导致气血失和、胞脉瘀阻、肾虚血瘀，以致难以摄精成孕，也不能养胎、载胎^[6]。治疗时以补肾扶正、活血化瘀、清热解毒为主。中药既可增强机体免疫力，又可消除有害的超效反应与自身免疫反应，还能调节机体内分泌水平，具有多重功效。

5 子宫性不孕不育

由于子宫本身因素影响受精卵着床导致不孕；由于子宫内膜薄，无力养胎，易致不育。子宫性不孕占不孕症的7%，继发性不孕子宫因素比例更高^[7]。超声检查及子宫输卵管造影作为常规检查手段，宫腔镜检查是检查此病的“金标准”，但有一定的创伤性，但阴道超声结合宫腔灌注诊断子宫性不孕症^[8]即对子宫病变观察清晰又对病灶进行准确定位。西医治疗时主要根据具体问题具体用药，子宫性不孕的内镜手术治疗可矫正子宫异常、恢复解剖、提高不孕症患者的妊娠率^[9]。中医认为多种因素影响胞宫后可导致此病，《圣济总录·妇人经血暴下兼带下》有云:“夫人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”^[10]《妇人规·子嗣类》中云:“是以调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。”^[11]这些均为肾虚导致不孕。《沈氏女科辑要·卷上》曰:“此求子全赖气血充足，虚衰即无子。”《傅青主女科》谓:“妇人有瘦怯身躯，饮食少思，人以为是气血虚少，谁知是中气下陷乎！”^[12]这些均为气血不足导致不孕。《傅青主女科·种子》有云:“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病也……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”^[13]《丹溪心法·子嗣九十三》云:“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎……躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰……”^[14]这些均为痰瘀导致不孕。中医根据不同的病因辨证论治后进行选方用药，传统中医学与现代医学结合为不孕患者创造更好的孕育条件，提高受孕机会^[15]。两者相辅相成，协同治病，效果显著且更快捷。

6 典型病例 6.1 病案1

患者女性，26岁，初诊:2011年12月10日。已婚3年，欲嗣未孕。素月经不调，2~3个月一行。在顺义当地某诊所，持续服用克罗米芬促排卵7个月，至今未孕。末次月经11月25日。白带正常。11月19日B超检查:子宫大小4.6 cm×3 cm×2 cm，内膜厚0.6 cm。输卵管造影示左侧通，右侧粘连，经通水治疗后通畅。饮食好，大便2~3 d 1次。抑郁寡欢，哭诉病情，因3年未孕，精神压力大，婆家告知:如6个月内还不能怀孕即离婚。体质可，舌红润苔薄白，脉沉细滑。处方:桃仁12 g，红花6 g，当归20 g，川芎10 g，生地、熟地黄各15 g，赤芍、白芍各10 g，牡丹皮10 g，枳壳12 g，香附15 g，乌药12 g，柴胡10 g，甘草6 g，山茱萸15 g，川牛膝、怀牛膝各20 g，菟丝子30 g，续断15 g，炒杜仲15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，何首乌15 g，紫河车粉10 g（另包冲服）、丹参20 g，五灵脂15 g，泽兰15 g，益母草12 g，14剂水煎服，早晚温服。嘱停服促排卵药。

2012年1月14日复诊:于2012年1月8日阴道出血，量少，色粉红，2日即尽，腹不痛，腰微酸。自觉感冒流清涕，打喷嚏。嘱查血HCG，排除怀孕。本月爱人精液常规:A+B:33%，畸形率:25%。处方:苏叶、苏梗各10 g，荆芥、防风各6 g，当归10 g，川芎5 g，生地、熟地黄各15 g，白芍12 g，柴胡6 g，甘草6 g，菟丝子30 g，续断20 g，炒杜仲15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，麦门冬15 g，石斛15 g，何首乌15 g，14剂水煎服，早晚温服。

2012年1月25日复诊:孕检阴性。白带色白，不多，有饥饿感，睡眠多梦，大便有时1~2 d 1次。处方:桃仁12 g，红花5 g，当归20 g，川芎10 g，熟地黄15 g，赤芍、白芍各10 g，牡丹皮10 g，枳壳10 g，香附15 g，柴胡10 g，甘草6 g，黄精15 g，山茱萸15 g，菟丝子30 g，续断15 g，炒杜仲15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，何首乌15 g，紫河车粉10g（另包冲服）、肉苁蓉15 g，丹参20 g，麦门冬15 g，石斛15 g，荔枝核15 g，橘核15 g，泽兰15 g，15剂水煎服，早晚温服。

每周复诊，上方基础上加减，3月10日尚未行经，自觉上火，咽干、咳嗽、痰多。上方加升麻12 g，桔梗15 g，桑白皮20 g，麦门冬15 g，益母草15g，14付水煎服。同时加服黄体酮200 mg/d，连服5 d。至3月24日仍未行经，孕检阴性。3月27日B超检查:子宫大小4.2 cm×3.4 cm×2.3 cm，内膜厚0.7 cm。偶尔口干上火。上方去升麻、桔梗、桑白皮、麦门冬，加淫羊藿15 g，巴戟天15 g，知母6 g，黄柏6 g，紫河车粉20 g（自备）、生黄芪20 g，党参12 g，生地、熟地黄各12 g。继续服用，每日1剂，又连续服药近30付。2012年4月14日复诊:相距上次行经相隔3个月，于4月7-12日行经，第3天量多，有少许血块，腰酸，6 d干净。分泌物不多，乳房不胀，大便日1次，睡眠可。月经第2天（4月15日）检查:雌二醇:20 pg/mL，孕酮2.17 ng/mL，促卵泡生成激素:12.19 mU/mL。两上肢散在皮肤红斑，有的高出皮肤，不痒，夏天晒后色红。处方:柴胡12 g，白僵蚕15 g，蝉蜕10 g，牡丹皮12 g，当归20 g，川芎10 g，赤芍、白芍各10 g，甘草6 g，菟丝子30 g，沙苑子15 g，补骨脂15 g，续断15 g，炒杜仲15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，丹参20 g，香附12 g，麦门冬12 g，石斛15 g，何首乌15 g，桃仁12 g，肉苁蓉15 g，怀牛膝15 g，升麻10 g，紫河车粉20 g（自备），生麦芽50 g，生地、熟地黄各10 g，黄精12 g，泽兰12 g。此方加减一直服至5月26日，尚未行经，期间数次查HCG，均显示未孕。嘱再查HCG，因自己不相信怀孕，30日方去医院检查，5月30日检查:雌激素:305 pg/mL，人绒毛膜促性腺激素:7116，孕酮:11.32 ng/mL，B超宫内已见胎囊，未见胎芽。此后一直服中药保胎，因家属反对，孕3月左右停药。7个半月早产，于12月8日生一男孩，3斤6两。1年后介绍亲属前来就诊，告知小孩智力体力一切正常。

讨论分析:患者欲嗣3年未孕，符合不孕症的诊断。持续用促排卵药7个月未孕，经前6 d子宫内膜厚约0.6 cm，偏薄。月经第2天检查:雌二醇:20 pg/mL，孕酮2.17 ng/mL，卵泡刺激素:12.19 mU/mL。素抑郁寡欢，哭诉病情，精神压力大，综合分析属于排卵障碍性不孕、子宫性不孕不育，辨证为肾虚肝郁、气滞血瘀型，治疗时以补肾、疏肝、活血为主，用桃红四物加益母草、泽兰、五灵脂、丹参活血调经，加柴胡、香附、乌药、枳壳疏肝理气，加菟丝子、续断、炒杜仲、枸杞子、女贞子、黄精、肉苁蓉、何首乌、牛膝补肾，治疗期间感冒则加疏风解表药，咳嗽时加止咳药，上火加知母、黄柏等清热药，随证加减。治疗近半年时间，最终得以受孕并顺利生产。

6.2 病案2

患者女性，32岁，初诊:2010年11月5日，2007年1月左侧卵巢外宫外孕，同年做试管婴儿未成功，曾做宫腹腔镜联合术。2009年2月孕60日左右阴道流血，胎停育行清宫术。此后月经周期25~28 d，量少，色黑，经前3 d咖啡色分泌物，末次月经10月17日，9 d干净。白带正常。自测11月2日体温升高至36.5 ℃，监测至今未排卵。食眠便正常。舌胖大糙略暗红尖赤，脉细弦。处方:桃仁12 g，红花10 g，当归20 g，川芎10 g，熟地黄12 g，炒白芍12 g，太子参15 g，白术15 g，茯苓20 g，甘草6 g，焦三仙各12 g，鸡内金30 g，香附12 g，青皮、陈皮各6 g，续断15 g，炒杜仲15 g，菟丝子15 g，川牛膝、怀牛膝各20 g，益母草12 g，醋柴胡6 g，7付水煎服，早晚分服。

2010年11月9日、2010年12月3日分别就诊，月经11月14日来潮，量略多，色鲜红。月经第1天性激素六项检查:卵泡刺激素:15.39 U/L，（较8.78 U/L上限高近2倍），雌二醇:0.176 nmol/L，其余基本正常。妇检:分泌物多稠，宫颈下唇7~8点处有血肿，有纳囊。分泌物检查:wcb:+++，支原体阳性。食眠便正常。舌胖大边红，脉滑。处方:桃仁12 g，牡丹皮12 g，当归20 g，川芎10 g，败酱草15 g，益母草15 g，泽兰15 g，茯苓20 g，焦三仙各12 g，鸡内金30 g，香附12 g，续断15 g，炒杜仲15 g，菟丝子20 g，赤芍12 g，甘草6 g，川牛膝、怀牛膝各20 g，青皮、陈皮各10 g，女贞子15 g，制五灵脂15 g，生蒲黄12 g，清半夏12 g，紫河车粉10 g（另包冲服）、薏苡仁30 g，黄柏10 g，7付水煎服，早晚分服。嘱咐其避孕，并连服2周抗生素治疗支原体。

2010年12月10日复诊:因支原体感染已经口服抗生素10 d，阴道外用药物3周。月经将行。近2日腰酸、口干。舌胖大边红略青，脉滑。处方:上方加马鞭草15 g，青果12 g，苍术12 g，丹参20 g，7付水煎服，早晚分服。

患者规律用药，半月复诊1次，月经分别于2010年12月11日、2011年1月31日来潮，量少，色淡红，2010年12月20日复查支原体转阴。2011年1月份因胃痛，避孕中，口服中药调经的同时调理脾胃。

2011年2月28日复诊:月经2月25日来潮，就诊时未净，量略多。自测黄体期体温在36.6~36.8 ℃之间，黄体期13 d。经前3 d体温从36.8 ℃降到36.6 ℃，此后降至36.2 ℃。舌胖大水滑，脉滑，手热，宫颈光滑。处方:桃仁10 g，红花6 g，熟地黄15 g，赤芍12 g，当归15 g，川芎10 g，党参15 g，生白术15 g，茯苓30 g，山药20 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，川牛膝、怀牛膝各20 g，紫河车粉10 g，益母草15 g，生黄芪30 g，生蒲黄12 g，肉桂5 g，7付水煎服，早晚分服。

每周复诊，3月7日上午做输卵管造影提示:左侧输卵管通而不畅，右侧不通。做完后腹痛输抗菌素5 d后又口服抗菌药物3 d。3月21日行经，量多，色暗，7 d干净。月经第2天查孕酮:9.77 nmol/L，优生优育及不孕不育检查均正常。舌胖大水滑，脉滑略无力。处方:上方加延胡索15 g，川楝子6 g止痛，加荔枝核15 g，橘核15 g软坚散结疏通输卵管，加三棱12 g，莪术12 g，红花10 g活血。4月2日监测排卵:子宫内膜1.0 cm，右侧卵泡2.0 cm。试孕。处方:桃仁6 g，红花6 g，川芎10 g，当归15 g，赤芍6 g，太子参15 g，生白术15 g，茯苓30 g，菟丝子15 g，川牛膝、怀牛膝各20 g，山药20 g，枸杞子15 g，何首乌15 g，生黄芪20 g，荔枝核12 g，橘核12 g，芡实20 g，5付水煎服，活血补肾促排卵。4月18日人绒毛膜促性腺激素:3 333.54 mU/mL，已孕。4月26日孕酮129.20 nmol/L，人绒毛膜促性腺激素:12 444 mU/mL。彩超提示:宫内已见孕囊。2011年12月顺产一男婴，体质量为3 kg。母子平安。

讨论分析:患者有宫外孕及胎停育病史，输卵管右侧不通，左侧通而不畅。但是监测时右侧排卵，还得以受孕，最终顺利生产，属于特殊病例。患者性激素六项中卵泡刺激素偏高，雌激素偏低，月经量少，有内分泌因素；白带异常，支原体阳性，兼有感染因素；再加上输卵管问题，此患者应属于排卵障碍性不孕、输卵管性不孕、盆腔生殖器官炎症性不孕，辨证为脾肾两虚兼有血瘀型，用药原则是以大量活血化瘀兼补益脾肾为主，并根据月经周期适当调药。处方以桃红四物汤为主，加益母草、泽兰、丹参、制五灵脂、生蒲黄等活血调经的同时疏通输卵管，加菟丝子、女贞子、枸杞子、牛膝等补肾调理内分泌；加四君子汤、香附、焦三仙、青陈皮、鸡内金行气健脾治后天之本；加苍术、黄柏、生薏苡仁、败酱草等清热燥湿治疗感染。

6.3 病案3

患者女性，35岁，初诊:2015年10月23日，2008年结婚，2013年孕8周多胎停育，2014年生化妊娠1次，此后月经量减少，现欲嗣1年余未孕，2015年8月宫腔镜检查诊断宫腔粘连，9月行宫腔剥离手术，术后10月5日行经，量增，色鲜红，3 d干净。带14 d球囊预防再次粘连。检出血栓基因倾向报告（亚甲基四氢叶酸还原酶）阳性，优生优育及支原体、衣原体均正常。曾有抗心磷脂抗体阳性，现已转阴。排卵期子宫内膜薄约0.6~0.7 cm，卵泡发育正常。性激素六项:雌二醇19 pg/mL，手术后一直吃芬吗通。一般状态可，舌红润苔薄白，脉细弱。处方:熟地黄12 g，山药30 g，山茱萸15 g，太子参15 g，白术12 g，茯苓20 g，甘草6 g，续断12 g，桑寄生12 g，炒杜仲12 g，川牛膝、怀牛膝各20 g，菟丝子15 g，沙苑子15 g，五味子6 g，香附10 g，当归15 g，川芎10 g，泽兰15 g，桃仁10 g，红花6 g，生黄芪15 g，肉苁蓉15 g，14付水煎服，早晚分服。

2015年11月13日、2015年11月20日分别就诊，月经于11月1日来潮，量少，色红，前2 d量多，7 d干净，已服芬吗通2个月，本月停服，11月1日开始咳嗽、咽喉不利、鼻干，食眠便正常。口服汤药治疗咳嗽2次。

2015年11月27日复诊时月经将行，经前下肢肌肉痛，每日口服阿司匹林2片，泼尼松1片，已服半年，食眠便正常。舌红润苔薄白，脉和缓。处方:熟地黄12 g，甘草6 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g（先煎）、当归15 g，赤芍12 g，太子参15 g，芡实30 g，赤芍10 g，沙参15 g，川芎10 g，紫河车粉9 g，山茱萸15 g，菟丝子30 g，丹参15 g，桃仁10 g，山药30 g，莲子肉15 g，桑椹子12 g，覆盆子12 g，红景天10 g，茯苓20 g，灵芝10 g，甘草6 g，沙苑子15 g，陈皮12 g，砂仁5 g，7付水煎服，早晚分服。

每周按时复诊，规律服药。12月2日行经，量偏少，色红，4 d干净。月经第2天性激素六项正常，16日子宫内膜0.8 cm，卵泡大小2.0 cm×1.3 cm，已排卵，本月试孕，已同房。18日开始嘱每日口服阿司匹林1片、泼尼松1片，同时口服芬吗通每日早晚各2片。舌脉同前，处方:在上方基础上，睡眠偶有不好时加酸枣仁30 g，柏子仁15 g；排卵后去活血药丹参、桃仁、红景天，加炒杜仲、续断、桑寄生，均为7付水煎服，早晚分服。试孕失败，2016年1月3日至8日行经，量同前，1月30日及3月10日月经来潮，量较前增加。色红，4 d干净。脱发明显，爱人支原体阳性，口服克拉霉素治疗后转阴。治疗期间工具避孕。停服阿司匹林及泼尼松。2016年3月欲嗣。4月12日检查:人绒毛膜促性腺激素:1 495 mU/mL，孕酮:37.88 ng/mL，雌激素:413 pg/mL。已孕。

讨论分析:患者曾有2次流产病史，现欲嗣一年余未孕，属于继发性不孕范畴。月经量少、脱发明显为肾虚的表现，另外，性激素六项中雌激素水平低，中医治疗时也应从补肾着手；患者宫腔粘连行剥离术病史，抗心磷脂抗体阳性病史，属排卵障碍性不孕、免疫性不孕不育、子宫性不孕不育，术后防止宫腔再次粘连从中医角度应活血，兼有血栓基因倾向报告（亚甲基四氢叶酸还原酶）阳性，也应活血，综合判断应以补肾益气活血为主。用六味地黄丸中的“三补”（熟地黄、山药、山茱萸）及续断、炒杜仲、桑寄生、牛膝、菟丝子、沙苑子、五味子、覆盆子、肉苁蓉等补肾；加桃红四物汤、红景天、丹参活血，并配合口服西医阿司匹林及泼尼松，配以四君子汤、生黄芪益气健脾，气行则血行；睡眠不好时加酸枣仁、柏子仁；紫河车粉为血肉有情之品可以补雌激素。最终得以受孕。

综上所述，5种类型的不孕不育症在实际临床中常多种致病因素、不同证型兼杂出现，所以治疗时应审证求因、审因论治，若症状不明显时，可辨病与辨证相结合，再确定治疗方案。必要时中西医结合治疗，提高疗效。实际临床用药时还应该注意调理患者的情志，节制性生活，指导患者选择恰当的受孕时机。