咳喘此证多因“邪郁肺壅、气失宣降”而作，宣肺散邪辅以通降肺气为其正治^[1]。然用“宣降”之法，用药不离苦辛二味，辛者能散能行，主在宣肺；苦者能泄能降，主在肃肺，可人之气机升降各有所主，故若独宣降肺气难尽全功，须在苦辛通降之时予以辅助，如:肝体阴用阳，其性主升，肺为阳中之阴，其性为降，肝升肺降则气机疏通，若治肝逆必辅以酸凉；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾升肺降，津液归于正化则杜痰源以畅气机，若治脾失必辅以淡渗；肺与大肠相表里，肺位上焦，肠居下焦，腑气通则肺气降，若治通腑必辅以咸寒，举三则验案以试述。

1 “苦辛通降、辅以酸凉降逆”治疗咳嗽变异性哮喘

患者女性，46岁，咳嗽变异性哮喘病史10余年，规律采用信必可都保（福莫特罗/布地奈德，4.5/80 μg，每日两次）吸入治疗，常因冷风异味刺激及情绪变化诱发加重，近1 a发作频繁，并刻下:咳嗽喘急，干咳无痰，面色红，胸肋胀满，口苦咽干，纳差，寐欠安，二便可，舌红苔黄，脉弦滑。辨为肝郁化热、肺失宣肃，治以“宣肺止咳、疏肝降逆”，拟方:桑叶10 g，苏子10 g，青皮10 g，黄芩10 g，白芍10 g，郁金10 g，麦门冬10 g，甘草6 g，黛蛤散12 g，水煎服，每日1剂。服药1周后，喘憋、胸闷减轻，肋胀消失，仍有咳嗽，稍感口苦，胃纳稍增，此为肝阳潜平，郁热内消，肺气尚未疏达，去黄连加桔梗、杏仁辛开苦降，宣降肺气，继服1周，咳嗽渐消。

按:《素问·咳论》指出，“五脏六腑之咳，皆关于肺”，肝肺皆主气机，最易相扰^[2]，治疗虽以宣降肺气为主，亦应注重平抑肝气，方中以苏子辛宣肺气，桑叶苦寒平肝，青皮苦辛疏肝破气，黄芩苦寒直清内热，使肺恢复肃降功能，同时又防辛味燥热助火，再辅以酸凉，白芍养血柔肝，郁金活血、凉血，合麦门冬酸甘化阴，润肺阴、滋肝血，黛蛤散清肝火降气，肝气平，肺气顺，咳嗽自止。

2 “苦辛通降、辅以淡渗健脾化痰”治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重

患者男性，65岁，间断咳喘5 a，就诊当地医院，查胸部计算机断层扫描（CT）、肺功能，诊断为慢性阻塞性肺疾病，常自行服用氨茶碱、阿斯美等药物治疗，症状可缓解。近1周咳喘加重，晨起为甚，并咯出大量白黏痰，动则喘息，活动耐力明显下降，遂来就诊，刻下:患者咳嗽、喘息，咳痰白黏，量多，动则加剧，胸满、憋闷，自觉恶心，食少纳呆，寐可，小便正常，大便溏，舌暗，苔白厚润，脉滑，既往吸烟史（20包/年），已戒烟5 a。查体:双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，辨为脾失健运，聚湿生痰，痰阻气道而肺失肃降，故咳喘咯痰不止，治以“降气平喘，健脾化痰”，拟方:炒苏子10 g，白芥子10 g，莱菔子10 g，前胡10 g，枇杷叶15 g，陈皮10 g，茯苓10 g，地龙10 g，甘草6 g，水煎服，每日1剂，服药1周，咳嗽减轻，咯痰顺畅，痰量减少，加薏苡仁10 g健脾补肺，继服1周，诸症稍缓。

按:此患者以脾失健运生痰为本，气逆咳喘为标，故见喘憋、胸闷，咳痰不止，治疗应肃肺降气平喘，兼补脾虚之本，并因痰浊壅滞、肺气难通，重在化痰，治痰当以温化，以三子养亲助辛温化痰宣畅肺，前胡、枇杷叶、陈皮苦降燥湿化痰肃肺，陈痰祛后，气道通畅，咳嗽、喘憋症状自然缓解，然脾虚之本，生痰不绝，祛湿当以淡渗，故佐茯苓、薏苡仁健脾燥湿善后，除生痰之本以收全功。

3 “苦辛通降、辅以咸寒润下”治疗肺炎咳喘

患者男性，31岁，以咳嗽、发热4 d，伴喘1 d就诊，患者4 d前出现发热，体温38.1 ℃，咳嗽、咯痰，自服银翘解毒片2 d，热势更重，遂来就诊。刻下:咳吐黄痰，喘憋气粗，口臭，燥热不安，大汗出，无恶寒，口干渴、喜冷饮，腹胀痛拒按，大便3 d未行，小便短赤，难以入食，夜寐不安，舌红，苔黄燥，双脉洪大。查体:体温39.1 ℃，心率115次/分，腹部叩诊鼓音，胀满拒按。血常规:白细胞（WBC）13.5×10⁹/L，氮（N）53%，磷（L）43%。胸部X线示:右下肺可见炎性浸润影。四诊合参，辨为痰热内闭，腑气不通，治以“清热化痰、通腑泄热”，拟方:麻黄6 g，石膏30 g，杏仁10 g，白前10 g，全瓜蒌10 g，厚朴10 g，大黄6 g（后下），芒硝10 g，甘草6 g，水煎服，服药1剂后3 h，大便下2次，所下臭秽，腹胀消失，热峰顿减，咳喘感稍有减轻，仍觉口渴，上方去大黄、芒硝，加芦根、白茅根各30 g，天花粉10 g，继服5剂后，患者热退、咳喘消失。

按:热结于下，腑气不通，肺气难降^[3]，郁而化热，煎灼津液，聚津生痰，瘀阻肺络，故成咳喘。患者青壮，正气充足，可攻之一时，以麻杏石膏苦辛宣通肺气以开上窍，佐以承气咸寒润下以通下腑，釜底抽薪，峻下热结，使肺、腑气通，肺气归于肃降而喘自平，再以白前辛苦之味，上除肺中壅逆，下通腹中胀满，全瓜蒌性寒、润滑，化痰润肠，肺肠同治，腑气得通，承气即止，以防伤中阳，续以芦茅根之甘寒清热养阴，天花粉生津止渴。

4 结语

由上可知，肺为华盖，张盖周身^[4]，周身气机莫不系于肺，肺气顺而气血调和，肺气逆则见咳喘，“诸气膹郁，皆属于肺”，五脏六腑之气机皆可影响肺之宣降，治咳喘虽以肃降为本，苦辛为法，亦需分清主次，辨识病（诱）因，或佐以酸凉疏肝，或助以淡渗健脾，或辅以咸寒通于下气，以求追本溯源，标本兼施，因势导利而达气顺喘平。