甲状腺相关眼病（TAO）是与甲状腺疾病相关的一种器官特异性自身免疫性疾病，主要表现为眼球突出，睑裂增宽，眼睑闭合不全，眼睑、结膜充血水肿，畏光，流泪，眼球活动受限，复视，视物模糊，视力下降等。本病属于中医学“目珠突出”、“鹘眼凝睛”等范畴。陈如泉教授系湖北省中医大师，国家中医药管理局湖北省陈氏瘿病学术流派代表性传承人。陈教授从医五十余年，在甲状腺疾病诊治方面积累了丰富的经验，形成了自己的学术思想与辨证论治体系，笔者有幸跟随陈教授学习，获益匪浅，现列举其治疗TAO验案3则。

1 肝火亢盛证

患者女性，36岁，2014年3月13日初诊。患者3月前出现双眼突出、心慌、手抖，于某医院查甲状腺功能示：甲状腺功能亢进，予甲巯咪唑片15 mg，每日1次，服用至今。现症见：双眼突出、胀痛，畏光，流泪，结膜充血，眼内异物感，时有心慌，纳寐可，二便调。查体：一般情况可，突眼（+），结膜充血，右眼闭合不全，手抖（+），甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，心率86次/min，心律齐，舌质红，苔黄，脉弦数。辅助检查：游离三碘甲状腺原氨素（FT₃）2.47pg/mL，游离甲状腺素（FT₄）1.53 ng/dL，促甲状腺素（TSH）0.004 μIU/mL。中医诊断：瘿病，目珠突出，证属肝火亢盛兼夹痰瘀。西医诊断：甲状腺功能亢进症，TAO。治法：清肝泻火，消肿明目。方药：龙胆草10 g，夏枯草15 g，黄芩10 g，栀子15 g，生地15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，菊花10 g，荆芥10 g，蒲公英15 g，山慈菇15 g，甘草10 g，每日1剂，水煎服。甲巯咪唑片，每次15 mg，每日1次。

2诊：2014年4月17日，患者双眼胀痛、结膜充血较前缓解，仍双眼突出，畏光、流泪，右眼闭合不全，偶有心慌、手抖，舌质红，苔黄，脉弦数。调整方药：夏枯草15 g，黄芩10 g，栀子10 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，泽泻15 g，穿山龙15 g，蒲公英30 g，决明子15 g，茺蔚子15 g，菊花10 g，甘草5 g。每日1剂，水煎服。

3诊：2014年8月19日，患者在此期间复查甲状腺功能正常，原方续服1月，现双眼稍突出，右眼闭合不全，无明显眼胀、畏光、流泪等症状。复查甲状腺功能：FT₃ 3.08 pg/mL，FT₄ 1.31 ng/dL，TSH 9.512 μIU/mL。中药方（中药免煎颗粒处方）：牡丹皮1袋，赤芍1袋，丹参1袋，决明子1袋，泽泻1袋，浙贝母1袋，水蛭1袋，30剂，每日1剂，分2次水冲服。停甲巯咪唑片改为复方甲亢片，每次4片，每日1次。

按：陈教授认为，本病病位在目，目为肝之窍，病本在肝。肝主调畅情志，喜条达恶抑郁，患者长期情志不畅，影响肝之疏泄，气郁日久化火，肝火循经脉上攻目窍，则目赤肿痛，畏光，流泪。肝火迫血妄行，则结膜充血。肝火郁久化热，灼津为痰，痰火互结，血行不畅则瘀，痰瘀阻于目，则眼球突出。巢元方云：“肝气盛，为血有余，则病目赤。”陈教授抓主症，审病机，辨证为肝火亢盛兼夹痰瘀，治以清肝泻火、消肿明目立法，方用龙胆泻肝汤、犀角地黄汤加减。治疗肝之实火如救火焚，陈教授常以龙胆草配伍夏枯草，龙胆草大苦大寒，专泻肝胆之火，夏枯草清热泻火明目，二者相得益彰，增强清热泻火之力。黄芩、栀子苦寒沉降泻火。生地、牡丹皮、赤芍清热凉血、活血化瘀，使热清血宁而无耗血之虑。肝火郁阻于上，辛以散之，用荆芥辛以发散。菊花清肝明目，山慈菇、蒲公英清热解毒、消肿散结，生甘草清热解毒，调和诸药。全方共奏清肝泻火，活血明目之功。陈教授临床治疗疾病，辨证精准，配伍精炼，火热之邪祛除后，遗留痰浊、瘀血胶着，随以活血化瘀、化痰消肿为主。常以水蛭、浙贝母为药对，动静结合，痰瘀同治，辅以穿山龙、猫爪草、山慈菇、赤芍、莪术等。诸药辨证加减运用，终致肝火渐清，痰瘀渐去，患者眼部症状逐渐改善，达到治疗目的。

2 肝风拘急证

患者女性，46岁，2014年6月17日初诊。患者2月前自觉双眼突出、眼胀，于当地医院查甲状腺功能示甲状腺功能亢进，予以甲巯咪唑片10 mg，每日1次，并予糖皮质激素冲击治疗（具体不详）后症状改善不明显。服甲巯咪唑片3周后，患者全身皮疹，瘙痒，遂已停药10 d。现症见：双眼突出、胀痛，上眼睑退缩，畏光，流泪，纳寐可，二便调。查体：一般情况可，突眼（+），闭目露睛，上眼睑退缩，手抖（-），甲状腺Ⅰ度肿大，心率84次/分，心律齐，舌质暗红，苔微黄，脉弦涩。辅助检查：FT₃ 2.93 pg/mL，FT₄ 1.67 ng/dL，TSH 0.06 μIU/mL。眼眶CT示：两眼内、外直肌梭状增粗。中医诊断：气瘿，鹘眼凝睛，证属肝风拘急兼夹痰瘀。西医诊断：Graves病，TAO。治法：息风缓急，化痰活血消肿。中药方：水蛭1袋，莪术1袋，浙贝母1袋，泽泻1袋，白僵蚕1袋，钩藤1袋，每日1剂，分2次水冲服。丙硫氧嘧啶片（50 mg/片），每次50 mg，每日2次；肌苷片，每次0.2 g，每日3次。

经上方加减化裁及抗甲状腺药物治疗1 a后，患者眼胀、眼睑退缩缓解，无明显畏光、流泪、闭目露睛等症状，稍有眼突，甲状腺无明显肿大。舌质暗红，苔微白，脉弦涩。复查FT₃、FT₄、TSH均正常。予丸剂续服善后，方药：黄芪300 g，水蛭100 g，丹参300 g，赤芍200 g，浙贝母150 g，泽泻150 g，土鳖虫150 g，生地200 g，炙甘草100 g，上药研细，水泛为丸，每次100 g，每日3次。丙硫氧嘧啶片, 每次25 mg，每日1次。

按：“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸暴强直，皆属于风”。肝开窍于目，肝主筋，肝失疏泄，气机不畅，郁而化火，肝火灼目则双眼胀痛，畏光流泪；火盛耗损阴血，致肝失所养，筋脉失于濡养而动风，发为眼睑退缩、闭目露睛等症。陈教授抓住主要病机，辨证为肝风拘急兼夹痰瘀。治以息风缓急、化痰活血消肿。方中水蛭、莪术同用，皆入肝经，破血逐瘀之力强，莪术辛散温通，又入气分，可行气止痛，“气行则血行”，配伍化痰散结之浙贝母，痰瘀同治，可“痰化瘀去，瘀去痰散”。患者目赤胀痛，畏光流泪，加用苦寒之泽泻、浙贝母，取其清化之功，火去痰自消，痰消瘀渐去，亦可防止用药太过温燥，助火生痰。另外，泽泻可利水渗湿，配伍于活血化痰方药中可使“水血和利”，血脉通畅，瘀血除之。白僵蚕与钩藤为陈教授常用药对，白僵蚕味咸辛，咸能软坚散结，辛能散能行，可搜风通络，入肝、肺、胃经，主要能息风止痉、化痰定惊，钩藤味甘，归肝、心包经，既有和缓的息风缓急作用，又能清泄肝热，两药合用，动静结合，皆入肝经，均可息风缓急，可有效治疗甲状腺相关眼病眼睑挛缩之症。疾病后期，患者症状明显改善，予丸剂长期服用以巩固疗效。方中白僵蚕、钩藤同用，皆入肝经，息风止痉之力强；赤芍、生地，皆入肝经血分，善清泻肝火，泄血分郁热，生地又可养阴生津，补肾水真阴，丹参，功善活血祛瘀，性微寒而缓，能祛瘀不伤正，三者并用，活血祛瘀，凉血止痛；水蛭、土鳖虫，皆为虫类药，性善走窜，归肝经，可搜风剔络，药力峻猛，破血逐瘀之力强，与浙贝母配伍使用，既能化痰散结，又能活血通络，痰瘀同治；泽泻淡渗利水，性寒泄热，水利血畅，热去痰消；配以补中益气要药之黄芪，健脾益气，利水消肿；炙甘草清热解毒，调和诸药。全方共奏“息风缓急、化痰活血消肿”之功。陈教授临床多用丸药，一则成本较低，便于长期服用；二则方便配伍，扶正祛邪并举，“丸者缓也”；三则可缓解某些药的峻烈之性及毒性，降低毒副作用。

3 痰瘀互结证

患者女性，34岁，2014年9月5日初诊。患者2年余前因双眼突出于某医院就诊，查出甲状腺功能亢进，予他巴唑口服治疗，全身皮疹，遂停药至某医院就诊，服用中药1年余，现已停药2月余。现症见：双眼突出，眼胀不适，怕热，视物模糊，双下肢乏力，伴肿胀感，偶有心慌，双乳胀痛，饮食、睡眠尚可，大便干结，小便可。查体：突眼（+），右眼露白，上眼睑退缩3 mm，甲状腺Ⅱ度肿大，质中等，无压痛，心率85次/min，心律齐，手抖（+），舌淡红，苔微黄，脉弦细。辅助检查：FT₃ 4.90 pg/mL，FT₄ 2.30 ng/dL，TSH0.001μIU/mL。中医诊断：瘿病，目珠突出，证属痰瘀互结。西医诊断：Graves病，TAO。治法：活血祛瘀化痰，息风通络。中药方：水蛭1袋，莪术1袋，浙贝母1袋，泽泻1袋，地龙1袋，白僵蚕1袋，每日1剂，分2次水冲服。丙硫氧嘧啶片，每次100 mg，每日2次；肌苷片，每次0.4 g，每日3次。

2诊，2015年12月5日，患者服丙硫氧嘧啶片10 d后出现全身皮疹，瘙痒，改为复方甲亢片治疗，从每日1片开始逐渐加量至每日4片，未再发皮肤瘙痒。现仍双眼突出，视物模糊，眼胀，无明显心慌、怕热症状，复查FT₃ 3.93 pg/mL，FT₄ 1.55 ng/dL，TSH 0.009 μIU/mL。中药方守原方，去莪术、僵蚕、地龙，加决明子1袋，赤芍1袋，每日1剂，分两次水冲服。

3诊，2016年6月25日，患者经上方加减治疗半年，现诉双眼稍突，眼睑退缩较前好转，甲状腺无明显肿大。月经量少，周期提前1周，经期8~9 d，色暗黑。复查甲状腺功能均正常。予中药丸剂调理善后，处方：水蛭100 g，莪术150 g，赤芍150 g，地龙150 g，牡丹皮150 g，丝瓜络300 g，浙贝母150 g，泽泻150 g，穿山龙300 g，决明子300 g，旱莲草300 g，黄芪150 g，甘草100 g，研细，水泛为丸，每次100丸，每日3次。复方甲亢片，每次4片，每日2次，口服。

按：眼睑退缩与眼球突出是TAO的常见表现，两者可兼夹出现，但有主次之分。陈教授认为，眼睑退缩的原因包括：一是Müller肌痉挛、水肿及淋巴细胞等炎症细胞浸润以及交感神经兴奋；二是肌肉肥厚及纤维化；三是眼球突出为主，表现出眼睑退缩。因此，结合眼病局部表现及微观特征辨治TAO十分重要。案中患者以眼球突出为主，表现出眼睑退缩，因此，治疗以化痰活血消突为主，辅以息风缓急。陈教授认为痰瘀是本病主要的病理因素，治疗上重视化痰祛瘀。临床多用虫类药，如水蛭、蜈蚣等，走窜通络，入络引经，直达病所，正如吴鞠通所言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。治疗非一般草木所能达，当用虫类药剔凝痰通经络。”本方中水蛭与浙贝母为陈教授常用药对，水蛭咸苦入血，破血逐瘀力强，浙贝母苦泄，长于化痰散结。“痰瘀同源”，两者同用，祛瘀与化痰并举，痰瘀同治；泽泻苦寒，利水渗湿，泄热；莪术苦泄辛散温通，既入血分，又入气分，能破血散瘀，行气止痛，气行血畅；配伍息风缓急之白僵蚕与地龙，白僵蚕味咸辛，咸能软坚散结，辛能散能行，可搜风通络，入肝、肺、胃经，主要能息风止痉、化痰定惊，地龙既息风止痉，又可通络止痛，咸寒走下，尚能清热结而利水道，两者并用，加强息风止痉之功，又可化痰通络。诸药合用，痰化瘀去风止。疾病后期，患者甲状腺功能指标稳定，眼部症状明显好转，予丸剂续服诸药共奏活血袪瘀化痰，息风通络之功，以调理善后。

4 体会

陈教授认为TAO病位在目，病本在肝，火、痰、毒、瘀、风是本病主要的病理因素，病理特点是本虚标实，虚实夹杂。陈教授将现代诊疗技术与传统辨证体系结合，认为本病当分为肝火亢盛、脾虚痰阻、肝风拘急、痰瘀阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证型^[1]。陈教授认为临床诊治中，上述中医证型常相互兼夹，当根据病情变化，抓住主要病机，治法方药当灵活配伍。常用治法可归纳为化痰通络、活血化瘀、平肝息风、滋阴养血、利水消肿、清热泻火、宣肺祛风、健脾举陷、温补阳气以及疏肝理气十大主要治法^[2]。善用水蛭、蜈蚣、白僵蚕、地龙、土鳖虫等虫类药。虫类多有辛甘咸味，辛“能散、能行”，具有行气行血、通经活络的作用；甘“能补”，又多为血肉有情之品，具有滋补肝肾作用；咸“能软”，“咸走血”，具有通经活血、化痰散结的作用^[3]。

陈教授强调，治疗甲亢突眼必须首先治疗甲亢，甲状腺功能稳定才有利于突眼的恢复。但甲状腺功能的控制不可操之过急，否则血中FT₃、FT₄浓度降低过快，对垂体的反馈作用大大减弱，以致垂体分泌的致突眼物质有所增加而加重突眼^[4]。目前西医治疗甲状腺功能亢进常用抗甲状腺药物治疗、¹³¹I治疗及手术治疗，后两种方法不良反应较多，费用高，患者不易接受，临床诊疗过程中，陈教授常用中药方缓图守方，适当配伍小剂量甲巯咪唑，作用较强，急则治标，可迅速控制甲亢，不良反应少，方便，便宜，患者易于接受。