慢性咳嗽是以咳嗽为主要或唯一症状、发病时间≥8周、胸部影像学检查没有明显异常者^[1]，其病情顽固，治疗颇为棘手。中医学认为“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。说明咳嗽虽然以肺系病变为主，但其他脏腑的功能失调都可能影响到肺，引起肺气宣降不利，肺气上逆而作咳^[2]。国医大师李士懋教授在临床上辨证治疗慢性咳嗽，疗效稳固，现介绍其验案1例。

1 病历介绍

患者女性，45岁，2012年9月16日初诊。主诉：咳嗽1年余。病史：患者1 a前感冒后未予治疗，后感冒症状消退，遗留咳嗽症状，多次就诊于当地医院，迭服中西药物枉效，症状反复。现患者咽痒即咳，咳声尖锐，遇油烟、冷空气、异味加重，时有夜间阵咳，性急易怒，口唇紫暗、干裂，纳呆，寐欠安，大便溏，一日一行，小便可。舌质红，苔薄黄，脉弦细、寸数。既往体健。

中医诊断：咳嗽；西医诊断：咳嗽变异性哮喘。辨证：风邪袭肺、枢机不利。治法：疏风肃肺，和解少阳。处方：小柴胡汤加减。柴胡10 g，黄芩8 g，清半夏8 g，生甘草6 g，五味子6 g，桔梗9 g，枳壳8 g，栀子10 g，牡丹皮10 g，紫菀10 g，款冬花12 g。水煎服，每日1剂，早晚温服，共7剂。

2012年9月24日2诊，服药7剂后，患者诉咳嗽未见明显减轻，饮食稍有增加，夜寐得安，仍性急易怒，大便不成形，每日1次，小便可，余无明显不适。舌质红，苔转薄白，脉弦细。处方：柴胡10 g，黄芩8 g，清半夏8 g，生甘草6 g，五味子6 g，桔梗9 g，.枳壳8 g，紫菀10 g，款冬花12 g，阿胶10 g（烊化），当归10 g。水煎服，每日1剂，早晚温服，共14剂。

2012年10月8日3诊，患者服药后诉咳嗽大减，原脊背“进风感”消失，性情舒缓，纳寐俱安。脉弦略细。处方：柴胡10 g，黄芩8 g，清半夏8 g，生甘草6 g，五味子6 g，桔梗9 g，枳壳8 g，紫菀10 g，款冬花12 g，阿胶10 g（烊化），当归10 g。水煎服，每日1剂，早晚温服，共7剂。

2012年10月15日4诊，患者已无任何不适，闻油烟、冷空气、异味亦无不安。柴胡10 g，黄芩8 g，清半夏8 g，生甘草6 g，五味子6 g，桔梗9 g，枳壳8 g，紫菀10 g，款冬花12 g，阿胶10 g（烊化），当归10 g。共7剂，嘱隔日1剂，以巩固疗效。后随访3个月患者未见复发，告愈。

2 讨论

咳嗽为肺系疾患的主要症状之一，究其成因不外乎外感、内伤两种。早期咳嗽多由肺气不和、失于宣降、痰火内盛等所致，咳嗽日久迁延不愈，又常累及他脏，故久咳之病多属本虚标实，错综复杂之证^[3]。

该患者初诊时，咽痒即咳，咳声尖锐，遇油烟、冷空气、异味加重，且夜间尤甚，李士懋教授结合风邪“善行而数变”的特点，断其为风邪作祟，侵扰清窍，气机不利而咳；结合患者舌质红，苔薄黄，脉弦细、寸数，李士懋教授知其尚有少阳枢机不利之情。四诊合参，诊断其为风邪袭肺、枢机不利所致之咳。《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”明言小柴胡汤可以治疗咳嗽，其后加减法云：“或咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”故李士懋教授仿古法制之，用小柴胡汤加减以和利气机，增桔梗、枳壳宣肃胸中气机，牡丹皮、栀子凉血清热，紫菀、款冬花止咳定嗽。

2诊时，患者症状缓解不明显，推求其因，盖初诊未考虑到患者咳嗽日久，久病入络，血分受阻，气血运行不畅之隐情，结合患者口唇紫暗、干裂，可知患者体内素有瘀血（《金匮要略》温经汤条明言“唇口干燥”是瘀血之征），且《素问·痹论》曾说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”指出“脉不通”是导致“上气而喘”的原因，《血证论》中说：“盖人身气道不可有瘀滞，内有瘀血则阻碍气道不得升降，是以瘀而为咳。”亦言瘀血致咳之理。是以，二诊时李士懋教授据寸脉数象已减，知其内热已清，遂减去牡丹皮、栀子；而其脉弦细依旧，加入阿胶、当归之属以养血润肺，盖考虑阿胶“益肺气，肺虚极损，咳嗽唾脓血，非阿胶不补”（《汤液本草》），当归《神农本草经》云其：“主咳逆上气。”此两者俱有养血、补血、润肺之功，与证暗合。

3诊时，患者症状大减，且原初诊患者未诉之脊背“进风感”亦消失，可证阿胶、当归养血润肺之功。是以，反思初诊所断之“风”，其自何来？通过三诊治疗结果，可以明确：此“风”自血虚而来，乃金燥生风。治此者，《医宗摘要·养血顺气》说：“养血则风自灭，顺气则痰自除，二语乃治风之纲领。”结合患者的咳嗽特点，西医诊断为“咳嗽变异性哮喘”，认为其与气道痉挛有关。《杂证会心录·挛证》认为：“拘挛属肝，肝主身之筋也。古书有风寒湿热血虚之不同，然总不外亡血，筋无荣养则尽之矣。盖阴血受伤则血燥，血燥则筋失所滋……且精血不亏，虽有邪干，亦绝无筋脉拘急之病……治此者，必先以气血为先，若有微邪，亦不必治邪，气血复而血脉行，邪自不能留。”由此，可以认为此气道痉挛之咳在治疗上，“补足精血”是十分重要的。进一步说，古人“治风先治血，血行风自灭”一语，亦是强调“养血灭风”之意，而非单纯“活血熄风”之意。

4诊时，守方再进，患者痊愈，随访亦无复发。可知患者血复则虚风不作，气血周流，枢机转利，咳嗽不生。