腰椎间盘突出症是骨科常见的疾病之一，也是腰腿痛最为多见的原因，是一种以腰椎纤维环破裂、髓核突出，压迫或刺激神经根引起腰臀部及下肢疼痛、麻木等为主症的疾病。目前临床对该病的治疗多以手术或推拿、针灸等保守治疗为主，近年来我院在数字减影血管造影（DSA）引导下，采用双极射频靶点热凝联合医用臭氧治疗腰椎间盘突出症，临床疗效较好，结果报道如下。

1 临床资料 1.1 一般资料

本研究病例均来自2016年1月— 2016年12月天津中医药大学第一附属医院骨伤科住院患者，共计64例，采用随机数据表法分为治疗组（双极射频靶点热凝联合臭氧消融术）和对照组（叶氏十步正骨手法）。治疗组32例，患者中男14例，女18例；年龄21~67岁，平均（43.39±5.27）岁；病程最短3个月，最长6 a，平均（8.62±2.54）个月。对照组32例，患者中男17例，女15例；年龄19~62岁，平均（42.77±4.92）岁；病程最短1个月，最长5 a，平均（9.01±2.33）个月。所有纳入患者均有腰部及患侧下肢疼痛、麻木无力等临床症状。通过电子断层扫描技术（CT）或磁共振成像（MRI）等影像学检查分析可确诊为腰椎间盘突出，其中L3 /4椎间盘突出者3例，L4 /5突出者38例，L5/S1突出者18例，多节段突出5例。两组年龄、性别、病程差异均无显著性（P > 0.05），组间有可比性。见表 1。

1.2 纳入标准

1）符合腰椎间盘突出症诊断标准^[1]。2）CT或MRI证实有腰椎间盘突出，且突出物小于6 mm。3）靶椎间盘高度不低于原有高度1/2。4）临床症状与体征相一致。5）患者知情并同意接受治疗。

1.3 排除标准

1）突出物巨大、脱出游离或钙化，后纵韧带钙化。2）具有Ⅱ度或以上的腰椎滑脱及中、重度椎管狭窄。3）病变节段椎间隙低于临近正常椎间隙的25%。4）患者伴有椎间感染、凝血功能异常、脊柱结核、肿瘤及拒绝接受此项治疗者等。

2 方法 2.1 仪器设备

北京北琪射频控温热凝器（R-2000B D3型号），德国Medozon臭氧机，德国西门子DSA机。重庆宝通华SFT红外热像（DH-2010型号）。

2.2 治疗方法 2.2.1 治疗组

采用双极射频靶点热凝联合臭氧消融术治疗。

操作步骤：患者采取俯卧位，在腹部垫一软垫。术区常规碘伏消毒，铺无菌巾及洞巾。在DSA透视下，如为L3/4、L4/5间隙选用患侧旁开10~12 cm，用2根穿刺针平患椎间隙并与身体矢状面呈成约40°角，如为L5/S1间隙则穿刺针尾在向头侧成角约30°角。经椎间孔安全三角入路；进入患椎间盘中后1/3处，透视下正侧位证实穿刺针头在患椎间盘突出靶点处，进入椎间盘内两针工作端的距离保持约4~8 mm。而且第二根穿刺针根据突出物的位置，也可以选择小关节内侧缘或者患椎对侧穿刺进入突出椎间盘靶点处。在穿刺过程中若出现下肢疼痛麻木等神经刺激症状，必须停止穿刺并重新调整穿刺的角度。DSA透视下确定穿刺靶点位置良好后，连接射频电极；首先测试主电极、副电极的阻抗值，确定其阻抗值在150~300欧姆之间，以保证穿刺针在间盘组织内；其次给予100 Hz、1.5 V感觉功能测定，200 Hz、1.5 V运动功能测定，以了解电极与神经之间的距离，观察患者患侧臀部及下肢肌肉情况，如患侧下肢无搐动及感觉异常存在，则表明电极热凝范围内无感觉及运动神经的存在。最后进行射频热凝治疗，逐步将射频温度调至65、70、75、80 ℃（以患者能够耐受为度），分别进行120 s为1个周期热凝治疗，术中注意监测患肢的感觉及运动情况，以诱发出原患肢疼痛区域的热、胀、麻感为佳，尽量复制出患肢的原有疼痛症状，多以原疼痛部位出现温热感为佳；如患者无感觉，则应调整穿刺针的角度或深度，直至复制出原患肢症状为止。治疗结束后拔出电极，于射频针原位缓慢、反复、多次注入浓度为40 μg/mL的臭氧5~10 mL。治疗满意后，退出射频针。穿刺孔压迫止血，贴创可贴。

2.2.2 对照组

采用叶氏十步正骨手法^[2]治疗。操作步骤：叶氏十步正骨手法包括揉背、封腰、放通、扳按、滚迭、压牵及起伏等。初期应用叶氏十步正骨手法中的揉背、封腰、放通3步；缓解期可行斜扳手法；恢复期可增加宣泄及压牵等手法。手法每日治疗1次，14次为1个疗程。

2.3 观察指标 2.3.1 疼痛评定

采用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者治疗前、治疗后3 d、治疗后14 d、治疗3个月后，疼痛程度进行评定。

2.3.2 JOA评分

采用日本骨科协会腰椎功能评价表（JOA）。对两组患者治疗前、治疗后14天、治疗3个月后，进行JOA评分。

2.3.3 红外热成像绝对温度差（ΔT）变化^[4]

比较两组患者治疗前、治疗3个月后，两侧臀区、股后区、股外侧区、小腿后区、小腿外侧区红外热成像所测绝对温度差（ΔT）变化情况。

2.4 疗效评价方法

本研究参照改良的MacNab为评价标准^[5]，疗效分为优、良、可、差4个等级。优良率=（优+良）/例数×100%。

2.5 统计方法

本研究采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。其中计量资料采用均数±标准差（x±s）进行描述，数据满足正态分布组间比较采用两独立样本t检验，重复测量资料采用复复测量方差分析，数据为偏态分布组间比较则用秩和检验，计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果 3.1 两组治疗前后VAS评分对比

治疗组治疗后3 d、14 d、治疗后3个月VAS评分与治疗前对比，差异均有统计学意义（P < 0.05），对照组亦同；治疗3 d、14 d后，两组VAS评分组间对比，差异有统计学意义（P < 0.05），且治疗组VAS评分更低。治疗后3个月，两组VAS评分组间对比，差异显著（P < 0.05），且治疗组VAS评分更低。见表 2。

3.2 两组治疗前后JOA评分对比

治疗组治疗后14 d、治疗后3个月JOA评分与治疗前对比，差异均有统计学意义（P < 0.05）；对照组亦同；治疗14 d后，两组JOA评分组间对比，差异显著（P < 0.05），且治疗组JOA评分更高；治疗后3个月，两组JOA评分组间对比，差异显著（P < 0.05），且治疗组JOA评分更高。见表 3。

3.3 两组治疗前后两侧温差值对比

治疗3个月后，臀区、小腿后侧区、小腿外侧区温差值与治疗前各部位温差值对比，差异均显著（P < 0.05）；治疗3个月后，股后区、股外侧区温差值与治疗前各部位温差值对比，无统计学意义（P > 0.05）。治疗3个月后，治疗组与对照组小腿后侧区温差值组间对比，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗3个月后，治疗组与对照组小腿外侧区温差值组间对比，亦有统计学意义（P < 0.05）。见表 4、5。

3.4 临床疗效评价

所有病例均随访3个月，无脱落病例。治疗过程中患者均未出现神经根损伤、射频针断裂、椎间隙感染等不良反应。采用改良MacNab法评价，结果治疗组优19例，良10例，可2例，差1例，优良率为90.63%。对照组优13例，良12例，可5例，差2例，优良率为78.13%。两组优良率对比，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 6。

4 讨论

腰椎间盘突出症属于中医“痹症”、“腰腿痛”范畴，《诸病源候论》曰“：劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气相搏，故腰痛。”其发病原因多由肝肾亏虚、精血不足、风寒之邪入侵，加之劳累过度损伤筋脉，阻塞经络，血运不畅，不通则痛。手法治疗能够疏通局部肌肉组织痉挛，改善局部的血液循环，通过局部定点扳按法改变突出髓核与受压神经的相对位置关系，减轻对神经根的压迫，缓解患者腰腿痛症状。并在短时间内纠正因腰椎力学结构失衡而造成的小关节紊乱，重建脊柱力学平衡。既往报道证实，叶氏十步正骨手法治疗腰椎间盘突出症临床疗效较好^[2,6]。

双极射频热凝是利用特制带绝缘的穿刺针，通过射频电极形成射频电场，精确作用于突出椎间盘靶点部位，使病变髓核组织局部产生高温，引起髓核脱水、变性、凝固、体积缩小，从而解除对神经组织的机械压迫，并灭活纤维环及后纵韧带上的窦椎神经引起致痛的末梢神经^[7]。臭氧作为一种强氧化剂，使髓核内的蛋白多糖迅速氧化，造成细胞变性坏死，使髓核体积进一步缩小，解除对神经根的刺激压迫，并抑制前列腺素合成，缓激肽及致痛物质释放而产生镇痛作用^[8]。且臭氧的注入可减轻术后水肿反应及降低椎间盘感染的可能性。两种治疗方法联合能进一步增强“减压”、“止痛”的效果。既往研究报道，双极射频热凝联合臭氧治疗腰椎间盘突出症临床疗效显著^[9]。

本研究发现，双极射频热凝联合臭氧治疗能快速缓解腰椎间盘突出症患者疼痛，治疗3 d后，VAS评分较治疗前明显改善，且优于同期对照组VAS评分（P < 0.05），随访过程中，未见疼痛反复者；手法治疗组患者疼痛亦逐渐减轻，治疗14 d后VAS评分较治疗前差异明显（P < 0.05）。治疗14 d后、3个月后治疗组疼痛及腰椎功能改善均优于对照组（P < 0.05）。治疗3个月后，两组患者小腿外侧区、小腿后侧区温差各组间及与各组治疗前对比，差异均明显（P < 0.05），可推测温差值的改变可能与下肢神经节段支配区神经功能的改善相关，且健患侧的温差值缩小客观提示了患侧神经功能的改善。因此，双极射频靶点热凝联合臭氧治疗腰椎间盘突出症在改善患者疼痛及腰椎功能方面疗效确切，且近期疗效稳定，远期疗效仍需进一步观察。