脊髓空洞症是较常见的进展缓慢的脊髓退行性疾病，临床表现与病变所在脊柱节段和所在神经轴内位置相关。患者温痛觉消失，可有深部痛，病变影响到脊髓前角细胞可引起运动神经元功能障碍，出现相应神经控制的肌肉瘫痪、萎缩、肌张力减低、肌纤维震颤或反射消失等症状。临床常兼见环枕部畸形或小脑扁桃体下疝畸形等，药物治疗效果欠佳，传统手术方法对脊髓空洞症近期疗效较好，远期疗效则无法保障^[1]。中医学无此病名，但根据其症状判断应属于中医“痿证”范畴^[2]。本病治疗较为棘手，术后也广泛存在疾病相关症状。从中医中药方向探讨其病机与治则并寻求有效康复方药，对脊髓空洞症的治疗与康复具有迫切的临床现实意义。

1 真武汤的适用病机

真武汤出自《伤寒论》，其对应的病机是心肾阳虚水泛^[3]。水之所制在脾，水之所主在肾，脾阳虚则水湿运化失制，肾阳虚则气化失主，以致水湿内生，肆虐肢体经络。水上凌心可见心悸；阻碍阳气运行，清阳不得升可见头晕目眩，浊阴不降则可见呕逆反胃，头重体困。素体阳虚之人，汗后阳虚更重，虚阳浮越，故而发热；阳气者精则养神，柔则养筋，筋肉失其温养而运动失持，可出血筋肉挛动，甚肢体抖战欲倒。《伤寒论》第84条“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身哨动，振振欲僻地者，真武汤主之”中讲的“振振欲僻地”即是太阳病汗不得法，使阳虚之人津液耗伤而阴阳两虚，导致肌肉筋脉失养瞤闰动，肢体震颤欲倒。

2 临床病例

患者女性，35岁，2016年11月2日初诊。主诉：整日头晕伴沉重感，自感重心不稳，低头、抬头及弯腰时加重，躺下后背部发软如躺在水上，双脚踩棉花感明显，浑身肌肉跳动感。视物模糊，手臂酸痛无力、精细动作能力差，自感足底发凉，热水泡脚不缓解，晚上加重。多梦易醒，睡眠浅，大小便正常。无口干口苦，无鼻涕，晨起恶心，咽部有痰，恶心时偶尔吐黄水，纳可。淡红舌薄白苔，脉滑。小脑疝及颈部脊髓空洞症术后。

1诊：对症治疗，柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏厚朴汤加减（康仁堂全成分配方颗粒剂）。柴胡12 g，黄芩15 g，党参12 g，大枣10 g，桂枝30 g，茯苓30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，厚朴12 g，法半夏30 g，紫苏梗10 g，白术30 g，炙甘草10 g，赤芍30 g，黑顺片15 g，生姜30 g。15剂，每日1剂，水冲服。

2诊：晨起恶心消失，睡眠好转，咽部痰减少，其余症状改善不明显。改用六君子汤加味（康仁堂全成分配方颗粒剂）以健脾胃，化湿。党参10 g，茯苓10 g，苍术10 g，炙甘草6 g，陈皮6 g，姜半夏9 g，黄芪30 g，白芍10 g，泽泻10 g，柴胡6 g，厚朴12 g，生姜9 g，葛根30 g，紫苏梗10 g。每日1剂，水冲服。

3诊：咽部痰减少，仍然有明显浑身肌肉跳动感，精细动作差，自感重心不稳。拟用真武汤加减（康仁堂全成分配方颗粒剂）。茯苓30 g，姜半夏9 g，厚朴12 g，党参10 g，白术30 g，黑顺片24 g，赤芍30 g，紫苏梗10 g。30剂，每日1剂，水冲服。

4诊：肌肉跳动感大为好转，精细动作改善，双脚发凉消失，但仍有重心不稳定感。遂用真武汤加赤芍，40剂，每日1剂，水冲服。

5诊：各症状基本消失，用柔肝健脾、调气之品调理体质，巩固疗效。

按：此患者病机属寒湿内盛，阳气受困。清窍失养则发眩晕、视物模糊；寒湿浸淫肢体经络，肢体阳失温煦、阴失濡养，故而身体酸困沉重，活动精度下降，甚则筋脉挛急、振振身摇；水气充斥经脉，阴阳不得交汇则夜寐差。《冯氏锦囊秘录》述：“足之六经，属水土木……水寒则冰，土寒则坼，木寒则枝叶枯落。足冷者，阳气绝也。”足少阴肾经行于足下，阳气不达，故而觉足底冷凉。肌肉跳动，自感重心不稳而脉滑，乃阳虚水动、上实下虚之象。本案当用真武汤加减以温阳利水，从而澄寒水之源，通肢体经络之阳，使清升浊降，筋肉得养，诸症得以日渐缓解。《内经》曰“:寒淫所胜, 平以辛热。”方中附子辛热温肾，使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；茯苓淡渗利湿，通利水道，使附子、白术等所化之寒水有路而出。生姜辛温宣散，佐附子助阳以散寒，又伍茯苓、白术以散水湿；《内经》又曰：“湿淫所胜，佐以辛酸。”以赤芍易白芍，一药两用，既散瘀以助茯苓、白术祛除寒湿，又柔肝养阴舒筋以止筋脉搐动。风药之紫苏梗以轻宣化湿，厚朴以行气燥湿，念全方易于耗气伤津，故用党参补气顾虚。

3 体会

脊髓空洞症在中医属于瘘证，以脾肾两虚为根本病机。或先天不足，或房劳过度，或泄痢日久，或水湿内盛，或脾、肾病久耗气伤阳，导致肾阳虚衰不能温煦脾阳，或脾阳虚久不运不能充养肾阳，终致脾肾阳气俱伤。《灵枢·本神》讲“脾气虚则四肢不用”，脾为后天之本，脾虚不仅使肌肉失荣，更致元阳失养，则肾虚更剧，骨髓失充，骨软无力。且水之所制在脾，水之所主在肾，水湿不化，四溢经络，既阻滞津血运行，加重肌肉筋脉失养，又可阻碍肝气升降，木郁生风，易于出现肌肉跳动、肢体瞤间动。正当选用真武汤。此方以茯苓、生姜、芍药辅佐白术、附子将所温化之寒水排出，其芍药更可疏泄木郁，防护真阴。临证中见到肾阳不足而致阴水过盛之证，均可用此方，正是抓住了此患者寒湿内盛的症状和自述的肌肉跳动感与重心不稳感，才使云雾顿开，药到病除。临床遇到此病机之疾患，只要把握温阳利水的大法，用药准确，所投则必有神效^[4]。