慢性肺原性心脏病（简称慢性肺心病）是临床常见病，在各种失代偿性心力衰竭中占10%~30%^[1]，可由慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺间质纤维化、支气管哮喘等多种慢性肺系疾病发展而来，其发病率随年龄增长而增高。目前西医以对症治疗为主，中医药在症状改善、提高生存质量、减少或减轻并发症、延长生存时间等方面有一定的优势^[2]。武维屏教授经过几十年的临床摸索，在慢性肺心病患者的诊疗方面积累了丰富的经验。笔者跟随武维屏教授学习，受益匪浅，现将武维屏教授使用桑苏桂苓饮治疗慢性肺心病的经验总结如下。

1 三期十候别轻重，悸痰肿绀四类分

慢性肺心病患者均有喘息症状，或静息而喘，或动则喘甚，故中医证属“喘证”范畴。慢性肺心病的发病特点可归纳为三期十候^[3]。所谓十候，即咳嗽、咳痰、气喘、心悸、水肿、紫绀、发热、出血、昏迷、喘脱等10个主要症状；三期指肺心病发病过程中的轻中重3个不同阶段。一期以咳、痰、喘为主要表现；二期在咳、痰、喘的基础上，同时出现悸、肿、绀或兼有其中任何一种表现；在二期的基础上如遇急性感染而发热，合并出血倾向，甚至神志障碍及休克，即并有热、血、昏、脱时，为肺心病三期阶段。同时，根据主要兼症的不同，亦可将肺心病分为悸喘、痰喘、肿喘及绀喘4类。这4类证型分别在喘息的基础上伴有明显的心悸、咯痰量多、水肿或唇甲紫绀等表现。

“三期十候四类”的总结概括对于临床诊疗有重要的指导意义。“十候”将复杂多变的肺心病症状精简概括为10个主要方面，有利于更全面地认识肺心病的临床特点，并为进一步的临床分期奠定基础。“三期”有利于更精确地反映肺心病的发展阶段，评估肺心病的严重程度，判断中医药治疗地位，保证医疗安全。“四类”证型的划分有助于更清晰地把握疾病的主要矛盾，明确治疗的主要方面，提高治疗效率。但由于临床情况复杂，痰、悸、肿、绀四者可有夹杂，亦需临床细辨^[4]。

2 肿喘饮邪停胸膈，温阳化饮治其本

慢性肺心病临床分为悸、痰、肿、绀4型，而桑苏桂苓饮为临床治疗慢性肺心病肿喘型的代表方剂。肿喘以咳、痰、喘、肿4点为辨证要点，临床表现与《金匮要略》痰饮中的“支饮”相似，“咳逆倚息”与“其形如肿”并见。桑苏桂苓饮出自清代费伯雄的《医醇剩义》，用于治疗“支饮”，临床表现为“水停心下，入于胸膈，咳逆倚息，短气，其形如肿”，与肿喘症状相同，病机相合。桑苏桂苓饮由桑白皮、苏子、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓、大腹皮、橘皮、半夏、生姜、杏仁等11味药物组成，内含五苓散、二陈汤之义。五苓散以苓为名，化气而通行津液。方中茯苓、猪苓、泽泻，皆化气利水之品，更加桂枝通阳温化，使津液上滋心肺，外达皮毛，下注膀胱。二陈汤为治痰首剂。陈皮宣谷气于上，茯苓渗水饮于下，半夏转枢机于中。五苓散温阳利水，消已生之饮；二陈汤健脾化湿，绝未生之痰。方中更入桑白皮泻肺平喘，苏子调中下气，杏仁降气化痰。全方标本兼治，共奏消痰、化饮、降逆之功。在临床应用中，不拘泥于原方，必用桑苏桂苓四味，余药随症加减。水肿甚者加用猪苓、泽泻；腹胀甚者，加用大腹皮、陈皮；纳差呃逆者，加用半夏、生姜；不能平卧，加用葶苈子、大枣。

3 遇感而发重驱邪，无感而作重从化

慢性肺心病病程迁延，久病肺虚，正气不足，易受六淫侵袭，而因其阳虚饮停的体质更易感受风寒或风湿之邪。风寒袭表，影响阳气宣布；风湿外束，饮邪难以宣化。两者均可致水湿停聚，肿喘加重。除外感症状外，应以脉浮作为表证判断的重要依据。外邪袭表，邪正交争于肌表，故脉浮。桑苏桂苓饮虽兼有解表之义，但在治疗肿喘兼有外感时仍显解表之力不足，常加麻黄、杏仁以宣肃肺气，驱邪外出，防止“闭门留寇”。针对风寒袭表早期，卫阳被伤，畏寒、无汗之象初显，可在使用炙麻黄、杏仁的基础上，酌加桂枝之量，取麻黄汤之义，外散风寒，内化寒饮。但此方不可久用，应中病即止，以防温燥之品过用伤阴。当邪气入里，表寒营郁，化热伤阴，即出现咽干、咽痛、舌质暗红时，则减量桂枝，加用生石膏，取麻杏石甘汤之义，外散表寒，内清郁热。麻黄与生石膏常用比例为1:5，并可根据具体情况调整用药。表寒重者，加量麻黄；里热盛者，加量石膏。当风湿束表，风性疏泄，则汗出、恶风；湿性黏腻，则周身困倦、沉重，可在桑苏桂苓饮基础上加用麻杏苡甘汤。生薏苡仁既化表湿，又助脾健，内外之邪兼顾。

桑苏桂苓饮加用外感之品后与小青龙汤方义相近，均治外寒内饮，饮停胸膈之证，表现为“咳逆倚息不得卧”。但前者水蓄下焦，水肿明显，故加用猪苓、泽泻以利水渗湿，而后者水停心下，干呕，“或渴，或利，或噎”，加用干姜、细辛以助中阳化水饮。临床应用应灵活变通，若兼有干呕、下利、胃胀或噎时，亦可加用姜、辛之品以助运化水湿之力。

对于肿喘明显，无外感之象，应以辨寒热为先，复气化为要。饮邪泛滥，一片冰伏者，在桑苏桂苓饮基础上联用瓜蒌薤白半夏汤，以瓜蒌开胸结，半夏通心肾，薤白宣心阳，并加重桂枝用量促进饮邪温化。饮郁日久，有热化之势，出现口干、口渴、舌苔黄腻时，则减桂枝用量，去薤白之温通，继用瓜蒌、半夏，并以黄连清热燥湿，合小陷胸汤之义。如脾胃虚弱者，易黄连为黄芩，防止过于苦寒伤胃。针对无外感的肿喘患者，均可在桑苏桂苓饮的基础上酌加瓜蒌与半夏，强调宽胸理气，开闭散结。但此类患者舌苔或白腐或黄腻，一加薤白以通阳，一加黄连以清火，对于无苔或少苔的患者不可擅用。

4 症状平稳易五苓，久病及肾暖命门

对于症状平稳，肿喘之象不甚者，多用五苓散以善后，并将“渴”与“小便不利”作为五苓散使用的重要指征。“渴”表现为渴不喜饮，或渴喜热饮。小便不利表现为小便不出，或咳而尿遗。五苓散之用白术重在健脾，脾健则水去而津不伤。如脾虚不能输津于肺，则水津不能四布故渴，不能下输膀胱故小便不利。因此，五苓散与其说是利尿之方，不如说为健脾助运之品。方中桂枝味甘、辛，性温，入足太阳膀胱经^[5]，辛甘化阳，既可协同茯苓、猪苓、泽泻温助膀胱气化，促进水饮代谢，又常配用白芍，以一二之比，取建中之义，增加脾胃健运水谷之力。如已无肿喘表现者，甚至只用苓桂术甘汤加减调理，既无桑白皮、紫苏之泻气伤肺，又无泽泻、猪苓之淡利损肾，作用更加平和，健运脾胃，久服可消饮生之源。

慢性肺心病病程较长，久病体虚，必损及肾。肾气亏虚，失摄纳之权，气不能归纳于肾，甚至张口抬肩，进而出现下肢冰冷、严重水肿及小便癃闭不出之象。此时可在桑苏桂苓饮的基础上合用少量附子取“少火生气”之义，但桂枝、附子均为补火复气之品，两者合用久服恐耗精血。金水互生，肾水不足，必有碍肺脏“喜润恶燥”之性的恢复。故在呼吸系统疾病中，附子的使用应谨慎，有是证用是药，不可久服，当气化已复，可改以仙灵脾、菟丝子、补骨脂等阴阳并补之品，阴阳同调，培补肾精，亦更加顺应肾脏“水火之宅”的生理特点。

5 典型病例

患者男性，65岁，2016年3月7日初诊。既往慢性支气管炎30余年，慢性阻塞性肺病病史10年。半年前因外感后咳喘、胸闷, 夜间不能平卧，伴有纳差，下肢浮肿，畏寒，尿少，便溏，于外院住院期间诊为肺心病、Ⅰ型呼吸衰竭，予化痰、利尿、抗感染、平喘、强心等对症治疗后，症状略有减轻，但仍气短乏力，活动喘促，下肢水肿，出院后常规服用化痰平喘利尿药，未使用中药治疗。3日前患者受凉后出现咳嗽喘息加重，伴有低热，体温37.8 ℃，恶寒，咽干咽痛，自服感冒药，效果不佳。刻下：呼吸困难, 咳嗽，低热，恶寒，咽痛，乏力，纳差，不能平卧，下肢水肿，时有恶心，尿量少，大便溏。查体：神清，精神弱，口唇紫绀，球结膜轻度水肿，颈静脉怒张，双下肺可闻及湿啰音，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝大，肝颈静脉回流征（+），移动性浊音（-），双下肢水肿。舌质暗淡，胖大，边有齿痕，舌苔薄白，脉浮细滑。中医诊断：喘证（肿喘），辨证为肺脾肾虚，外寒内饮。治法外散风寒、肃降肺气、通阳利水。方用桑苏桂苓饮合麻杏石甘汤加减：桑白皮10 g，紫苏子10 g，桂枝5 g，茯苓20 g，猪苓20 g，泽泻15 g，生白术10 g，赤芍10 g，葶苈子10 g，炙麻黄5 g，杏仁10 g，生石膏30 g。7剂，每日1剂，水煎服。2016年3月14日二诊：自诉服药3剂后已无恶寒发热，现咳嗽略有减轻，可咯出少量黏痰，乏力改善，仍活动气促，夜间已可平卧，时有腹胀。舌质暗淡，胖大，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细，小滑。上方麻黄改为4 g，生石膏改为20 g，加用干姜3 g，7付，每日1剂, 水煎服。2016年3月21日三诊：患者咳嗽减轻，咯痰较前容易，仍活动气促，无腹胀，水肿较前减轻。舌质暗淡，胖大，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉滑。上方去炙麻黄、杏仁、生石膏，加用瓜蒌20 g，姜半夏10 g，薤白5 g。14剂，每日1剂，水煎服。2016年4月4日四诊：患者已基本无咳嗽、咯痰，喘息明显减轻，下肢水肿明显好转，舌质暗淡，胖大，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细滑。上方去猪苓、葶苈子，将茯苓、泽泻改为10 g，并用生黄芪20 g，防风10 g，继服1个月。停药后间断服用五苓胶囊以巩固治疗。半年后电话追访，近半年来未有感冒症状，症状较为平稳。

6 结语

肿喘型肺心病患者的基本体质是阳虚饮停，临床应遵从张仲景“病痰饮者当以温药和之”的思想，采用桑苏桂苓饮为基本方辨证加减。针对感邪而发的患者，重视因势利导，合用麻黄剂，驱邪外出，防止“闭门留寇”；无感而作的患者，则强调分辨寒热，合用瓜蒌、半夏，调节阴阳，宣畅气机。症状平稳，肿喘不甚者，以五苓散调理体质。久病及肾，命门火衰者，合用附子，温阳化气，并继之以阴阳同补之品缓缓图之。武维屏教授在使用桑苏桂苓饮的过程中，重视阴阳平衡，强调气机升降，顾护脾胃功能，药少方精，灵活变化，效如桴鼓。