2018, Vol. 35文章信息
- 唐耿义, 唐娥, 赵桂峰
- TANG Gengyi, TANG E, ZHAO Guifeng
- 中成药治疗冠状动脉血运重建术后疗效与安全性的系统评价
- A systematic review of the efficacy and safety of Chinese patent medicine in the treatment of coronary revascularization
- 天津中医药, 2018, 35(1): 20-24
- Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2018, 35(1): 20-24
- http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1672-1519.2018.01.06
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文章历史
- 收稿日期: 2017-11-25
2. 天津中医药大学第一附属医院, 天津 300193
再灌注后出现的心肌缺血再灌注损伤（MIRI）会导致心脏损伤进一步的加重，表现为再灌注心律失常、梗死面积扩大、心脏功能下降甚至猝死等，目前临床上尚无确切疗效的药物防治MIRI，国内研究发现中药能够进一步改善冠状动脉血运重建术后患者心绞痛发作次数、再狭窄等临床问题。因此，本研究通过收集以往发表的关于中成药治疗冠状动脉血运重建术后患者的临床随机对照试验的相关文献基础上进行Meta分析，对口服中成药治疗冠状动脉血运重建术后患者的疗效和安全性作出客观性分析，为进一步对中药防治MIRI的机制研究奠定临床基础。
1 资料与方法 1.1 纳入标准1）研究类型：临床随机对照试验。2）研究对象：符合冠状动脉血运重建（PCI）术后的患者。诊断标准参照WHO或国际公认的标准，以及国家修订、相关行业专业学会制订的标准。3）干预措施：对照组为常规西药治疗；治疗组在常规西药治疗基础上加载口服中成药。4）评价指标：中医证候疗效、心绞痛疗效、心电图疗效、临床总疗效、再狭窄率、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、左室射血分数（LVEF）及不良反应。
1.2 排除标准纳入的文献研究为非随机对照试验；文献研究为动物实验或机制研究、硕博论文、个案及经验研究、综述等。
1.3 文献检索1）检索文献范围：近15余年国内外生物医学期刊发表的有关中成药治疗MIRI的临床研究文献。文献检索采用电子检索的方法，数据库包括中文学术期刊全文数据库（CNKI，2002-2017）、中国生物医学文献数据库（CBM，2002-2017）、中文科技期刊全文数据库（VIP, 2002-2017）、万方数据库（WEDP, 2002-2017）以及Pubmed（2002-2017）。以上各数据库交叉检索，以免遗漏。2）检索策略：应用数据库筛选检索式检索以上数据库：中文检索关键词为“中药、中医药、中成药、急性心肌梗死、冠状动脉介入、冠状动脉介入、PCI术后、冠状动脉搭桥、冠状动脉搭桥、冠状动脉旁路移植、冠状动脉旁路移植、CABG、冠状动脉溶栓、冠状动脉溶栓”，英文检索词包括“traditonal chinese medicine，AMI，acute myocardial infarction，PCI，percutaneous coronary intervention，coronary artery bypass grafting，CABG，coronary artery thrombolytic”，根据各数据库的特点，采用主题词、自由词、关键词结合检索或者检索式检索等多种检索方式，以确保检索的系统性。
1.4 数据资料提取数据提取工作由2名相关人员独立完成，在使用自制模式化的数据提取表的基础上进行提取。提取内容主要包括研究类型、患者特征、治疗方法、结局指标等。
1.5 质量评价采用改良后的Jadad评分量表标准进行评定，描述随机分组方法、随机化隐藏、盲法、盲法方案、有无退出或失访，4~7分视为高质量随机对照试验（RCTs），1~3分视为低质量RCTs。
1.6 数据分析采用Cochrane协作网提供的Revman 5.0软件对所收集的数据进行统计分析。对分类变量采用优势比（OR）及其95%可信区间（CI）表示，考虑纳入研究的研究工具可能存在一定差异，连续性变量采用标准化均数差（SMD）作为效应量。采用χ2检验分析统计学异质性，显著性水平设定为α=0.1。无临床异质性（P≥0.1或I2 < 50%），结果采用固定效应模型进行Meta分析；如果各研究异质性较大，试分析导致异质性产生的可能原因，数据从临床角度可以合并者则采用随机效应模型或描述性分析，检验结果在森林图中列出。发表偏倚用倒漏斗图表示。
2 研究结果 2.1 文献检索结果检索路线见图 1。
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| 图 1 文献检索路线图 Fig. 1 Roadmap of literature search |
15项纳入研究文献均为2002年以后发表，试验地点均在中国。共纳入冠心病心绞痛患者1 350例，其中男843例，女507例，均为门诊或者住院患者。其中1篇文献提到了病例脱落情况；5篇文献提到了安全性评价与不良反应；9篇文献均制定了明确的诊断标准及疗效评价标准；10篇文献有明确的纳入、排除标准；13篇文献提到基线均衡。见表 1。
| 作者及年份 | 样本总数（例）（试验组/对照组） | 平均年龄（岁） | 诊断标准 |
| （试验组/对照组） | |||
| 艾明2016[14] | 273（142/131） | 60.60±10.90比59.80±10.60 | 未提及 |
| 景强强2016[5] | 72（36/36） | 65.80± 4.60比66.10± 4.80 | 中华医学会（2015） |
| 贺志伟2010[3] | 80（40/40） | 65.00± 7.00比65.00± 8.00 | WHO相关 |
| 刘毅2015[15] | 80（40/40） | 57.68± 8.92比56.34±10.13 | 内科学（2014） |
| 李辉2016[4] | 120（60/60） | 未提及 | 中华医学会（2002） |
| 李成伟2014[1] | 83（43/40） | 53.14± 9.45比54.49±10.71 | 冠心病诊断与治疗指南（2007） |
| 李峰2012[6] | 60（30/30） | 59.86± 9.58比59.16± 8.14 | CC/AHA冠状动脉搭桥指南（2004） |
| 李静茹2011[11] | 60（30/30） | 58.34± 9.72比59.18± 8.23 | CC/AHA冠状动脉搭桥指南（2004） |
| 林桂珍2013[13] | 68（34/34） | 67.00± 6.60比66.00± 7.30 | 未提及 |
| 梅发光2014[7] | 68（34/34） | 58.00± 5.40比60.00± 6.30 | 中华医学会（1991） |
| 司新成2013[9] | 120（60/60） | 50.13±11.27比50.13±11.27 | 中华医学会（2009） |
| 田昭涛2014[12] | 60（30/30） | 54.90±10.40比54.50± 9.80 | 中华医学会（2010） |
| 吴彦2016[8] | 48（24/24） | 61.30± 6.10比60.90± 5.80 | 中华医学会（2007） |
| 王凯丽2016[2] | 62（32/30） | 59.93± 5.52比60.43± 5.39 | 中华医学会（2009） |
| 张阿莲2015[10] | 96（48/48） | 64.75± 6.02比65.13± 6.22 | 未提及 |
15篇纳入研究文献，对照组仅采用常规西药治疗，治疗组均为对照组基础上加用中成药治疗；用药疗程最短为4周，最长为1 a；1篇纳入研究文献提及病例脱落情况。见表 2。
| 作者及年份 | 治疗组用药 | 对照组用药 | 疗程 |
| 艾明2016[14] | 阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀+银杏酮酯滴丸 | 阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀 | 3个月 |
| 景强强2016[5] | 阿司匹林+氯吡格雷+芪参益气 | 阿司匹林+氯吡格雷 | 6个月 |
| 贺志伟2010[3] | 阿司匹林+氯吡格雷+辛伐他汀+曲美他嗪+脉血康胶囊 | 阿司匹林+氯匹格雷+辛伐他汀+曲美他嗪 | 1 a |
| 刘毅2015[15] | 阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀+银杏叶胶囊 | 阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀 | 1 a |
| 李辉2016[4] | 阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀+酒石酸美托洛尔+脑心通胶囊 | 阿司匹林+氯匹格雷+阿托伐他汀+酒石酸美托洛尔 | 1个月 |
| 李成伟2014[1] | 常规西药+芪参益气滴丸 | 常规西药 | 9个月 |
| 李峰2012[6] | 常规西药+芪红颗粒 | 常规西药 | 2个月 |
| 李静茹2011[11] | 常规西药+天香丹颗粒 | 常规西药 | 1个月 |
| 林桂珍2013[13] | 常规西药+银丹心脑通软胶囊 | 常规西药 | 3个月 |
| 梅发光2014[7] | 常规西药+芪苈强心胶囊 | 常规西药 | 6个月 |
| 司新成2013[9] | 常规西药+麝香保心丸 | 常规西药 | 6个月 |
| 田昭涛2014[12] | 阿司匹林+单硝酸异山梨酯+氯吡格雷+阿托伐他汀+通心络胶囊 | 阿司匹林+单硝酸异山梨酯+氯吡格雷+阿托伐他汀 | 3个月 |
| 吴彦2016[8] | 常规西药+麝香保心丸 | 常规西药 | 1个月 |
| 王凯丽2016[2] | 阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀+酒石酸美托洛尔+护心康片 | 阿司匹林+氯匹格雷+阿托伐他汀+酒石酸美托洛尔 | 6个月 |
| 张阿莲2015[10] | 常规西药+速效心痛滴丸 | 常规西药 | 6个月 |
根据改良后的Jadad评分标准，本次研究所纳入的文献，Jadad评分＞3分的有0篇，Jadad评分≤ 3分有15篇，均为低质量文献。15篇纳入的随机对照试验，有4篇描述为随机数字表法，其余11篇仅提到了随机字样；所有纳入文献均未描述随机方案的隐藏，1篇提及采用双盲法，其余14篇均未提到采用盲法。见表 3。
| 文章名称 | 随机方法 | 分配隐藏 | 盲法 | 撤出与退出 | Jadad评分 |
| 艾明2016[14] | 仅提及随机 | 无 | 无 | 无 | 1 |
| 景强强2016[5] | 随机数字 | 无 | 无 | 无 | 2 |
| 贺志伟2010[3] | 仅提及随机 | 无 | 无 | 无 | 1 |
| 刘毅2015[15] | 仅提及随机 | 无 | 无 | 无 | 1 |
| 李辉2016[4] | 计算机随机 | 无 | 无 | 无 | 2 |
| 李成伟2014[1] | 仅提及随机 | 无 | 双盲 | 3例失访 | 3 |
| 李峰2012[6] | 仅提及随机 | 无 | 无 | 无 | 1 |
| 李静茹2011[11] | 随机数字 | 无 | 无 | 无 | 2 |
| 林桂珍2013[13] | 仅提及随机 | 无 | 无 | 无 | 1 |
| 梅发光2014[7] | 仅提及随机 | 无 | 无 | 无 | 1 |
| 司新成2013[9] | 仅提及随机 | 无 | 无 | 无 | 1 |
| 田昭涛2014[12] | 随机数字 | 无 | 无 | 无 | 2 |
| 吴彦2016[8] | 仅提及随机 | 无 | 无 | 无 | 1 |
| 王凯丽2016[2] | 随机数字 | 无 | 无 | 无 | 2 |
| 张阿莲2015[10] | 仅提及随机 | 无 | 无 | 无 | 1 |
4篇文献观察了治疗后中医证候的总有效率。纳入的各独立研究异质性检测结果为P=0.37，I2=5%，表明4个研究具有同质性。采用固定效应模型进行分析，OR=4.94，（95%CI：2.59~9.43），整体效果检验，P < 0.000 01，两组间差异有统计学意义。见图 2。
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| 图 2 中医证候疗效总有效率森林图 Fig. 2 Forest plot of total effective rate of TCM syndrome |
3篇文献观察了治疗后临床总疗效。纳入的各独立研究异质性检测结果为P=0.97，I2=0%，表明3个研究具有同质性。采用固定效应模型进行分析，OR=4.25（95%CI：1.82~9.91），整体效果检验，P=0.000 8，两组间差异有统计学意义。
2.3.3 心绞痛疗效3篇文献观察了治疗后心绞痛总有效率。纳入的各独立研究异质性检测结果为P=0.31，I2=16%，表明3个研究具有同质性。采用固定效应模型进行分析，OR=5.17（95%CI：2.49~10.75），整体效果检验，P < 0.000 1，两组间差异有统计学意义。
2.3.4 心电图改善情况3篇文献观察了治疗后心电图总有效率。纳入的各独立研究异质性检测结果为P=0.32，I2=13%，表明纳入的3个研究具有同质性。采用Meta分析中的固定效应模型进行分析，OR=4.47（95%CI：2.43~8.19），整体效果检验，P < 0.000 1，两组间差异有统计学意义。
2.3.5 再狭窄发生率3篇文献观察了治疗后再狭窄发生率。纳入的各独立研究异质性检测结果为P=0.56，I2=0%，表明3个研究具有同质性。采用Meta分析中的固定效应模型进行分析，OR=0.44（95%CI：0.23~0.83），整体效果检验，P=0.01，两组间差异有统计学意义。
2.3.6 炎性指标1）hs-CRP：4篇文献介绍了治疗前后血清hs-CRP的情况。纳入的各独立研究异质性检验结果为P＜0.000 01，I2=95%，采用随机效应模型进行合并分析。结果显示P=0.0001，MD=-4.50（95%CI：-6.81~-2.19），两组间差异有统计学意义。见图 3。2）TNF-α和IL-6：2篇文献对血清TNF-α和IL-6水平进行了观察，采用描述性分析。景强强等[5]研究显示常规西药加载芪参益气滴丸治疗冠心病PCI术后7 d后，治疗组血清TNF-α和IL-6下降水平优于对照组（P < 0.05）；田昭涛等[12]研究显示常规西药加载通心络胶囊治疗急性心肌梗死PCI术后3个月后，治疗组血清TNF-α和IL-6下降水平优于对照组（P < 0.01）。
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| 图 3 治疗前后hs-CRP情况 Fig. 3 Situation of hs-CRP before and after treatment |
8篇文献介绍了治疗前后LVEF的情况。纳入的各独立研究异质性检验结果为P=0.000 7，I2=72%，采用随机效应模型进行合并分析。结果显示P=0.01，MD=2.94（95%CI：0.65~5.24），两组间差异有统计学意义。见图 4。
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| 图 4 治疗前后LVEF森林图 Fig. 4 Forest plot of LVEF before and after treatment |
如图 5所示，倒置漏斗图左右两边不对称，提示可能存在发表性偏倚。
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| 图 5 治疗前后LVEF值的漏斗图 Fig. 5 Funnel figure of LVEF before and after treatment |
所有纳入15篇文献中，5篇文献提及心血管不良事件，2篇文献提及治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能未见明显异常，6篇文献均未提及不良反应和其他安全性指标观察情况，2篇文献提及不良反应：1篇文献[8]描述麝香保心丸的不良反应，治疗组出现胃部不适1例；1篇文献[15]描述银杏叶胶囊的不良反应，治疗组5例出现皮肤红斑、瘙痒荨麻疹等过敏反应，对照组出现3例。
3 讨论综上所述，常规西药加载中成药治疗冠状动脉血运重建术后患者较单纯西药具有更好的临床疗效，但考虑纳入本系统评价的文献质量不高，且存在一定程度的发表偏倚，因此尚需进行更高质量的随机对照试验加以验证。
| [1] | 李成伟, 袁峰, 李晓娟. 芪参益气滴丸干预PCI术后急性前壁心肌梗死患者冠脉血流和左室功能的研究[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2014, 12 (12): 1441–1443. DOI:10.3969/j.issn.16721349.2014.12.004 |
| [2] | 王凯丽, 喻正科. 护心康片干预冠心病PCI术后再狭窄32例临床观察[J]. 湖南中医杂志, 2016, 32 (12): 7–9. |
| [3] | 贺志伟, 王湘富, 杨翰文, 等. 脉血康胶囊对经皮冠状动脉介入患长期预后的影响[J]. 中国中医药信息杂志, 2010, 17 (4): 59–60. |
| [4] | 李辉, 魏玲. 脑心通胶囊联合西药治疗PCI术后患者的临床研究[J]. 辽宁中医杂志, 2016, 43 (10): 2150–2152. |
| [5] | 景强强, 姚龙. 芪参益气滴丸对PCI术后近期炎症因子的影响[J]. 湖北中医药大学学报, 2016, 18 (5): 38–40. |
| [6] | 李峰, 冯新海, 王晓峰, 等. 芪红颗粒改善非体外循环下冠脉搭桥术后患者生存质量的临床观察[J]. 新疆中医药, 2012, 30 (2): 19–21. |
| [7] | 梅发光, 王忠良, 张义勤, 等. 芪苈强心胶囊对急性心肌梗死患者PCI术后心功能及左室重构影响的研究[J]. 黑龙江中医药, 2014, 57 (5): 36–37. |
| [8] | 吴彦, 张燕. 麝香保心丸对PCI术后心绞痛疗效及对超敏C-反应蛋白的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2016, 14 (24): 2916–2919. DOI:10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.021 |
| [9] | 司新成, 贾永平. 麝香保心丸对冠脉造影介入术后的患者预后的影响[J]. 中国临床研究, 2013, 5 (1): 5–6. |
| [10] | 张阿莲, 陈寒萼, 卞玲. 速效心痛滴丸对急性心肌梗死患者心血管事件发生的影响[J]. 安徽医药, 2015, 19 (2): 380–381. |
| [11] | 李静茹, 席耀明, 王晓峰, 等. 天香丹颗粒对冠脉搭桥术后患者临床疗效的影响[J]. 中华中医药杂志, 2011, 26 (9): 2129–2131. |
| [12] | 田昭涛, 李慧丽, 李坤. 通心络胶囊干预急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后30例[J]. 中国实验方剂学杂志, 2014, 20 (2): 196–199. |
| [13] | 林桂珍. 银丹心脑通软胶囊对冠心病PCI术后患者心功能的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2013, 11 (2): 152–153. |
| [14] | 艾民, 颜昌福, 夏福纯, 等. 银杏酮酯滴丸对冠心病PCI术后患者的临床疗效观察[J]. 中国心血管病研究, 2016, 14 (11): 1035–1037. DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2016.11.020 |
| [15] | 刘毅, 傅强, 江腾春, 等. 银杏叶胶囊对冠心病PCI术后再狭窄及左室收缩功能的影响[J]. 湖北中医药大学学报, 2015, 17 (5): 64–66. |
2. The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China