颈型颈椎病是临床常见病，随着计算机、手机及便携娱乐设备的普及，发病人数逐年增加，且呈年轻化趋势，严重影响工作与学习生活。在颈型颈椎病的保守治疗中，推拿手法治疗因其疗效好、无创伤和不良反应少，被广大患者和临床医生所首选。总结一指禅推拿流派传人曹仁发教授五十多年的临床经验，制定出一套安全有效、简捷实用、便于掌握的手法治疗方案，即“循经推穴、局部松解和理筋总收”三步推拿法^[1-2]，同时引入客观的疗效评价指标。本应用研究采用三级推广模式（三甲医院、二级医院和基层社区卫生服务中心）共同完成临床研究，解决基层社区中医药服务中的实际问题，满足基本医疗服务。

1 资料与方法 1.1 病例选择 1.1.1 纳入标准

1）符合颈型颈椎病诊断标准^[3]。2）未经过任何治疗或经过治疗但已过1周的洗脱期。3）年龄在18~40岁。4）同意并签署知情同意书者。

1.1.2 排除标准

1）不符合颈型颈椎病诊断标准及纳入标准者。2）有颈椎或脊髓肿瘤、结核或关节损伤等。3）合并心血管病或造血系统严重疾病。4）服用其他药物或治疗，对治疗效果造成影响者。5）手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。

1.2 一般资料

共选择病例270例，其中上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（三甲医院）脊柱病科和推拿科患者90例，上海市浦东新区中医医院（二级医院）90例和上海市闵行区梅陇社区卫生服务中心90例。3家医疗机构的各90例患者均按照随机数字表法随机分为三步推拿组、牵引治疗组、传统推拿组，每组30例。三步推拿组中男39例，女51例，平均年龄（30.69±4.88）岁，病程1~7 d 37例，8~14 d 37例，15 d及以上16例。牵引治疗组男40例，女50例，平均年龄（31.56±4.49）岁，病程1~7 d 35例，8~14 d 38例，15 d及以上17例。传统推拿组男39例，女51例，平均年龄（31.48±4.71）岁，病程1~7 d 40例，8~14 d 35例，15 d及以上15例。3组患者的一般基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 1.3.1 三步推拿组

简称三步组。采用“循经推穴、局部松解、理筋总收”三步推拿法治疗：1）患者坐位，用一指禅推法施于两侧颈项部（风池穴至风门穴连线）及督脉（风府穴至大椎穴）；患侧5 min，健侧3 min，督脉3 min。2）用㨰法施于两侧肩部（冈上窝、肩胛骨内侧），患侧3 min，健侧2 min。3）患者坐位，拿两侧风池穴1 min，拿颈项部2 min，最后双手拿肩井穴结束手法；每次治疗约20 min，隔天治疗1次，治疗3次为1个疗程。

1.3.2 牵引治疗组

简称牵引组。电动机械牵引床牵引：患者仰卧，中立位持续牵引，质量一般为4~8 kg，最多不超过10 kg，以患者舒适能承受为宜。每次20 min，隔天治疗1次，治疗3次为1个疗程。

1.3.3 传统推拿组

简称传统组。采用传统推拿手法治疗：1）患者正坐，分别按揉两侧风池、天鼎、缺盆、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃等穴10 min。2）用㨰法施于两侧颈肩部、上背部及上肢的肌肉约5 min。3）拿揉颈项部并配合推桥弓2 min，推肩臂部1 min。4）做颈项部拔伸法1 min，最后提拿两侧肩井穴并搓患肩结束治疗。每次治疗约20 min，隔天治疗1次，治疗3次为1个疗程。

1.4 观察方法指标与疗效判定 1.4.1 症状、体征

观察治疗前后颈椎功能障碍指数量表（NDI）。

1.4.2 疼痛

治疗前后采用目测视觉模拟评分法（VAS）对疼痛进行评估。

1.4.3 临床疗效

参照国家中医药管理局发布《中医病证诊断疗效标准》^[4]中颈椎病之疗效标准，结合治疗前后NDl指数、VAS评分值的变化情况。1）治愈：症状体征消失，NDI指数≤25%，VAS评分改善≥60%。2）有效：症状体征均有改善，NDI指数25~75%，VAS评分改善在30%~60%之间。3）未愈：症状体征无明显变化，NDI指数≥75%，VAS评分改善≤30%。

1.5 质量规范化控制

1）取穴参照《中华人民共和国国家标准·经穴部位》[GB 102346-90][1990年]标准定位取穴。2）手法操作严格按照新世纪全国高等中医药院校规划教材《推拿学》（中国中医药出版社，2008年）中手法操作规程进行操作。3）全部患者治疗按统一操作规程操作完成，使用统一临床病例报告表，严格按照制定的研究设计方案进行临床研究。4）脱落病例处理：最终诊断不符合本病者；不依从设计方案规定者；受试者要求退出者；失访或患者未及时来复诊等有影响统计者，作为脱落病例处理，不纳入数据统计。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对手法治疗数据统计分析。计量资料以均数±标准差（x± s）表示，组内前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用构成比描述，组间比较采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 NDI指数

3组自身治疗前后比较均存在统计学差异（P < 0.05）。治疗前3组NDI之间比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗干预后，NDI改善情况，3组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较，三步组和牵引组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；三步组和传统组差异无统计学意义（P>0.05）；牵引组和传统组差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。

2.2 VAS评分

3组自身治疗前后比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗前3组VAS之间比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗干预后，VAS改善情况，3组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较，三步组和牵引组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；三步组和传统组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；牵引组和传统组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。

2.3 临床疗效

3组临床总有效率分别为三步组90.00%、牵引组73.33%和传统组86.67%，3组疗效比较，其差异有统计学意义（P < 0.05）。其中三步组与牵引组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；传统组与牵引组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；三步组与传统组比较，差异有统计学意义（P＞0.05）。结果表明，三步推拿法疗效与传统推拿法比较无统计学差异，且疗效均显著优于牵引组。在3家医院中均采用三步推拿法进行治疗的3组，其临床疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

3 讨论

在所有颈椎病的分型中, 颈型颈椎病最为常见, 也是所有颈椎病较为前驱的一种类型, 特别是在长时间强迫体位工作的人群中, 发病率极高。曹仁发教授针对本病以肌肉软组织症状为主的特点，提出的循经推穴、局部松解和理筋总收三步治疗方案，既有即刻的疼痛改善效果，远期临床疗效上又达到缓解局部肌肉疲劳，解除痉挛、消除疼痛的目的。

中医认为，本病为气血运行失常，经络受阻所致，通过循经推穴、局部松解和理筋总收，可起到舒筋通络、活血化瘀、解痉止痛的功效；一指禅推法施于两侧颈项部及督脉，可解除颈部肌肉痉挛，具有舒筋活血、通络止痛；用㨰法施于两侧肩部及拿两侧风池穴、肩井穴，可温经散寒、活血化瘀。临床对颈型颈椎病疗效的评价应综合考虑患者的症状体征、功能以及疼痛对大多数日常生活和工作的影响。疼痛是影响功能障碍状况的主要因素，疼痛程度的不同直接决定了功能障碍的程度。三步推拿法治疗颈型颈椎病，无论是疼痛缓解情况或功能障碍改善，其效果与传统的推拿方法完全一致，且明显优于单一的牵引治疗。

传统推拿是中医推拿中的精髓，能够解除肌肉痉挛、消除局部疼痛、改善颈椎的稳定性，恢复颈椎的生理功能。本研究中所采用的三步推拿法，正是曹仁发教授临证数载对传统推拿方案的优化，简化了操作的流程，并且更容易掌握治疗时的手法技巧，从而到达更佳的疗效。

研究表明，三步推拿法治疗颈型颈椎病的临床疗效显著优于牵引治疗，且在三甲医院及两家基层医院均达到同样疗效，与传统推拿手法治疗比较，其临床疗效无统计学差异。两种手法在不同级别医院中，是否会随着样本量的扩大而出现结论的不同，有待今后临床进一步的深入研究。相比于传统推拿法，三步推拿法治疗颈型颈椎病的优势便在于其手法操作简便易行，只需要对基层医院医师进行系统培训后便可掌握，疗效确切、安全有效，能在最大程度上保证不同级别医院之间疗效的一致性，充分发挥中医药在基层医院的特色和优势，从而更好地为广大患者服务。