糖尿病前期是由正常糖代谢状态进展为糖尿病的一个特殊阶段。2007—2008年中华医学会糖尿病学分会(CDS)在中国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例为15.5%，糖尿病患者中仅有40%获得诊断^[1]。糖尿病前期是2型糖尿病(T2DM)发展的可逆期，是需要进行干预治疗以预防发展为T2DM的重要阶段。通过我们查阅文献发现，糖尿病前期人群的证素辨证研究尚属空白阶段。近年来，中医“证素辨证”不断发展完善。“证素”是“证候要素”的简称，是证候辨识的病变本质，规避了其他各辨证分型方法相互错杂的弊端，使辨证更加精准。本研究探讨糖尿病前期人群的证素特点，对明确糖尿病前期的易患因素，认清疾病本质，指导中医临床辨证施治具有重要的意义。

1 研究资料 1.1 诊断标准

参照2010年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗标准中糖尿病分类标准^[2]，符合ADA糖调节受损诊断标准。包括空腹血糖受损(IFG)和/或糖耐量减低(IGT)：空腹血糖(IFG)≥5.6 mmol/L且＜7.0 mmol/L；IGT：口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，糖负荷后2 h静脉血浆葡萄糖≥7.8 mmol/L且＜11.1 mmol/L。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：1)符合糖尿病前期诊断标准者。2)年龄在20~80岁之间。3)知情同意并配合调查者。排除标准：1)凡不符合纳入标准、资料不全的患者。2)不能或不愿配合调查者。3)经充分解释后不能正确理解和回答问卷者。4)合并其他严重的器质性病变者。

1.3 研究对象

2016年1—12月期间在天津市一中心医院进行体检的20~79岁天津市常住居民(居住5年以上)，经化验检查后确诊为糖尿病前期的患者共500例，填写中医证素调查问卷，剔除填写信息不全及中医证素无意义者，最终共纳入分析486例。

2 研究方法 2.1 一般项目采集

一般信息包括：姓名、性别、年龄、病程、并发症；常规人体测量指标：身高(cm)、体重(kg)，并计算体重指数(BMI)。

2.2 证素判定及提取

参照朱文锋教授《证素辨证学》^[3]和《中药新药临床研究指导原则》^[4]，对入选患者的四诊信息进行统一规范和量化评分，制定本研究的四诊资料采集表。每项四诊信息分为轻、中、重三级，分别标记为：1、2、3，无症状者不作标记。由经过培训的研究员利用采集表对符合纳入标准的研究对象的一般情况和四诊信息进行采集填写，经负责人员审核后进行数据录入。证素提取参照据朱文锋教授的《证素辨证学》中提供的证候辨证素量表，涉及证候637个；参考朱文锋教授拟定的53个证素；600个常见临床症状。通过确定各项症状，确定各证素权值，利用积分法和阈值法确定证素：以70作为通用阈值，即各症状辨证要素贡献度之和达到或超过70时，即可诊为辨证要素。积分时：如果症状重，其定量诊断值乘1.5，如果症状轻，其定量诊断值乘0.7。之后将每位患者的每个证候在各证素的诊断值求和，得出每一证素的积分。具体积分分级为：当积分＜70时，则为基本无病理变化的0级；当积分范围在70≤积分＜100时，则为有轻度病理变化的Ⅰ级；当积分范围在100≤积分＜150时，则为有中度病理变化的Ⅱ级；当积分≥150时，则为有严重病理变化的Ⅲ级。对采集的四诊资料进行分析，得出研究对象的病位、病性证素。

2.3 统计学分析

所有数据用SPSS 18.0软件进行分析。计量资料用(x±s)表示，两组均数比较用t检验，多组比较用单因素方差分析，计数资料用率或构成比表示，组间比较用χ²检验。

3 研究结果 3.1 一般情况

本研究最终纳入486例糖尿病前期者，其中男267例(54.94%)，女219例(45.06%)。平均年龄(52.08±13.95)岁，青年人(＜45岁)150例(30.86%)，中年人(45~60岁)182例(37.45%)，老年人(61~80岁)154例(31.69%)。

3.2 体重指数情况

体质量以超重最多见，共200例(41.15%)，其次为肥胖病例，为165例(33.95%)，超重和肥胖比例较高，占75.10%。两组在BMI情况上差异存在统计学意义(χ²=69.162，P＜0.01)。

3.3 证素情况 3.3.1 病位证素分布

将病位证素的诊断阈值≥70的患者纳入统计分析，共纳入病位证素15个，频率分布详见表 1。结果显示：脾174(35.80%)为最主要的病位证素，其次为肾164(33.74%)、肝126(25.93%)、胃100(20.58%)、肺43(8.85%)等，其中脾、肾、肝、胃病位证素明显高于其他病位证素，见表 1。

3.3.2 病性证素分布

将病性证素的诊断阈值为≥70的患者纳入统计分析，共纳入实证证素13个(其中水停、闭、暑、动风、血寒、瘀、脓、虫积、毒、外风诊断阈值≥70的患者数是0)，虚证证素9个(其中气脱、阳浮、亡阴、脱诊断阈值≥70的患者数是0)。结果表明：1)湿184(37.86%)为最主要实性证素，其次为：痰142(36.79%)、气滞133(27.37%)、热105(21.60%)、燥92(18.93%)，明显高于其他实性病位证素。2)气虚253(52.06%)为最主要虚性证素，其次为阴虚206(42.39%)、阳虚181(37.24%)、血虚117(24.07%)。频率分布详见表 2。

3.3.3 重要病位证素研究

病位证素中，脾、肾、肝明显高于其他组证素，将3组证素单独进行研究，含脾病位证素共174例，含肾病位证素共164例，含肝病位证素共126例。

3.3.3.1 脾组病性证素情况

将脾组病位证素的诊断阈值≥70的患者纳入统计分析，共纳入实性证素12个，虚性证素8个。结果表明：脾组中实性证素主要为湿106(60.23%)、痰74(42.53%)，其次为气滞42(19.54%)、寒34(19.54%)、热20(11.49%)、燥19(10.92%)等；虚性证素主要为气虚115(66.09%)、阳虚78(44.83%)，其次为阴虚34(19.54%)、血虚28(16.09%)等。

3.3.3.2 肾组病性证素情况

将肾组病位证素的诊断阈值≥70的患者纳入统计分析，共纳入实性证素12个，虚性证素8个。结果表明：肾组中实性证素主要为湿65(39.63)，其次为痰48(29.27%)、燥46(28.05%)、气滞31(18.90%)、热24(14.63%)、血瘀17(10.37%)等，虚性证素主要为气虚105(64.02%)、阳虚90(54.88%)，其次为阴虚81(49.39%)、血虚56(34.15%)、不固9(5.49%)等。

3.3.3.3 肝组病性证素情况

将肝组病位证素的诊断阈值≥70的患者纳入统计分析，共纳入实性证素10个，虚性证素8个。结果表明：肝组中实性证素主要为气滞70(55.56%)，其次为湿、热、阳亢34(26.98%)、燥21(16.67%)等；虚性证素主要为阴虚76(60.32%)、其次为气虚46(36.51%)、血虚41(32.54%)、阳虚30(23.81%)等。

3.4 重要证素与体重指数的关系 3.4.1 重要病位证素与体重指数的关系

将含脾病位证素与不含脾病位证素分为两组，比较两组间BMI、腹围情况，经t检验，结果表明：脾病位证素组的BMI、腹围大于非脾组，具有统计学差异(P＜0.01)，见表 3。

将含肾病位证素与不含肾病位证素分为两组，比较两组间BMI、腹围情况，结果表明：两组间BMI、腹围间无统计学差异。

将含肝病位证素与不含肝病位证素分为两组，比较两组间BMI、腹围情况，结果表明：两组间BMI、腹围无统计学差异。

3.4.2 重要病性证素与体重指数的关系

主要的病性证素包括：实性证素以湿184(37.86%)、痰142(36.79%)所占比例最高；虚性证素以气虚253(52.06%)、阴虚206(42.39%)所占比例最高，将湿、痰及气虚、阴虚作为主要的病性证素进行分析。

(1) 将含湿证素与不含湿证素分为两组，比较两组间BMI、腹围情况，结果表明：湿证素组BMI、腹围明显高于非湿证素组，具有统计学差异(P＜0.01)。

(2) 将含痰证素与不含痰证素分为两组，比较两组间BMI、腹围情况，结果表明：痰性证素组BMI、及腹围水平高于非痰组，具有统计学差异(P＜0.01)。

(3) 将含气虚证素与不含气虚证素分为两组，比较两组间BMI、腹围情况，结果表明：气虚组的BMI、腹围明显低于非气虚组，具有统计学差异(P＜0.01)。

(4) 将含阴虚证素与不含阴虚证素分为两组，比较两组间BMI、腹围情况，结果表明：阴虚组的BMI、腹围要低于非阴虚组，具有统计学差异(P＜0.05)。

4 讨论

本研究表明，糖尿病前期的病位主要在脾、肾、肝，与脾肾肝胃等脏腑功能失调密切相关。发病主要与湿、痰、气滞、热等病理因素相关，存在自身脏腑气虚、阴虚、阳虚等不足。将重要病位证素分组讨论发现：脾病位与痰湿、气虚、阳虚关系密切，脾脏病变多见痰湿，多以气虚、阳虚为表现形式。肾脏病变者同样多兼夹湿、痰，以阳虚、气虚多见。肝脏病变以气滞、湿热等为主要表现，多见阴虚和气虚。

4.1 糖尿病前期与脾、肾、肝联系密切

糖尿病前期在中医属“脾瘅”、“消渴”范畴，脾瘅多因嗜食肥甘厚味，致使脾脏损伤，进而脾运化不足，水湿痰浊内生，发为消渴。施今墨^[5]教授认为消渴多食、多饮、多尿却消瘦等主要症状均与脾胃息息相关。

另外，肾阴、肾阳为阴阳之本，滋养和推动着五脏六腑。肾精亏虚，则五脏六腑虚弱；肾阴亏虚则燥热内盛，上炎可灼于肺，便见多饮、烦渴，或中灼于脾胃便出现消谷善饥；肾阴肾阳亏虚，固摄开阖无权，便见多尿。

《灵枢·本脏篇》云：“肝脆则善病消瘅易伤。”肝主疏泄，调畅气机，调控机体的新陈代谢，促进全身气血水液运行，保证各脏腑器官的供给。

本研究结果表明，肝、肾与糖尿病前期联系紧密，临床上治疗糖尿病前期亦应重视疏肝和益肾。

4.2 痰湿是糖尿病前期重要的病机

痰湿的产生与现代人饮食结构与生活方式的改变密切相关：过食肥甘厚味，致使脾胃内伤，水谷精微难以输布，水湿运化受阻，留滞中焦，日久则酿湿生痰；人们体力劳动的人数和工作量逐渐减少，人体活动减少，“久坐伤肉”，“久卧伤气”，日久可致脾气虚痰湿内生；现代高节奏、高消费的生活，使人们的压力越来越大，情志抑郁，而致肝气郁结，横逆犯脾；或思虑过度，忧思伤脾。在这些综合因素的作用下，致使脾胃内伤，从而使得湿邪内阻而生痰湿。痰湿既作为病因，又作为病理产物，导致脏腑功能失调，临床治疗应重视健脾化湿。

4.3 肥胖与糖尿病前期痰湿困脾证相互关联

通过笔者研究发现，在与糖尿病前期相关性最密切的脾、肾、肝3种病位证素中，脾脏病变者多肥胖或超重，而肝与肾病变者则并不明显。当脾的运化水湿功能减弱，而致水湿不蕴，泛溢肌肤，则可能出现水肿或形体肥胖；而脾脏又具有喜燥恶湿的特性，水湿蕴脾则会进一步使脾虚加重，形成恶性循环，导致肥胖加剧。因此笔者认为，痰湿困脾是糖尿病前期的核心病机，又反过来加重肥胖的发展；在治疗上既要控制血糖，又要重视减肥减重，酌情健脾化湿。

总之，糖尿病前期人群的中医药治疗应当以健脾化湿，同时兼顾疏肝、益肾。糖尿病前期由于其病程上具有可逆性，针对脾、肝、肾等脏腑功能调节，针对湿、痰、气滞、热等病理因素进行合理的中医药干预，减轻肥胖，对延缓病程的进展有非常重要的作用。