恶性胸腔积液(MPE)是肺癌常见并发症，其中15%的肺癌患者初起即以胸腔积液为首发表现，MPE的出现预示着肿瘤播散或已进展至晚期。恶性胸腔积液进展迅速，且难以控制，反复大量出现会严重影响呼吸及循环功能，降低患者生存质量，缩短患者的生存期。此类患者中位生存期为3个月^[1]。据文献分析在非小细胞肺癌中阿帕替尼常用推荐剂量为500 mg，每日1次^[2]。赵远红教授采用低剂量阿帕替尼联合中药辨治肺癌Ⅳ期恶性胸腔积液1例，使生存期超过13个月，现报道如下。

1 病历报道

患者男性，67岁(0003194130)，2016年10月5日因右胸背部疼痛伴咳嗽，查计算机断层扫描(CT)示：右肺上叶后段软组织结节，考虑肺癌。患者拒绝手术及放化疗治疗，自购盐酸埃克替尼片(简称凯美纳，125 mg，每日3次，连续用药时间不详)服用。2017年2月6日就诊于导师赵远红教授门诊。刻症：胸痛，喘憋不能平卧，咳嗽，少痰，质黏难咯，腹胀纳少，寐差，大便干燥。CT示：右侧大量胸腔积液伴右肺大部分不张，胸水病理考虑腺型。以“癖饮”辨证，大青龙汤加味处方：炒白僵蚕、降香各6 g，丹参、桂枝、蜜麻黄、苦杏仁、郁金各10 g，天花粉、当归、白花蛇舌草各15 g，白芍、瓜蒌、芦根、牡蛎、生石膏各30 g，炙甘草、太子参各12 g，炒冬瓜子20 g，全蝎3 g，干姜3 g，每日1剂，水煎服，每次150 mL，分3次服下，2周后复诊，症状明显缓解，守方8周。

2诊：2017年4月8日，右侧胸痛、喘憋稍减，痰多易咯，复查CT：多发椎体及部分肋骨结节状高密度影，考虑多处骨转移，肿瘤标志物升高，疾病进展(PD)，故叮嘱停用凯美纳，开始予甲磺酸阿帕替尼(mesylate apatinib，艾坦，简称阿帕替尼) 250 mg，每日1次，中药前方去炒白僵蚕、天花粉、炒冬瓜子、郁金、当归，加半夏、黄芩、酒五味子各10 g，白茅根、姜厚朴各30 g，调整桂枝、白芍、炒苦杏仁用量。水煎服如前，有效后守方6周。

3诊：2017年5月6日，患者胸痛喘咳明显减轻，阿帕替尼调整为250 mg，2次/日。用药4周后手足关节处皮肤出现硬、肿、疼痛、弯曲受限不能持物，舌尖红赤苔薄白，脉弦滑。遂阿帕替尼减量至125 mg，2次/日，上方去丹参、降香、白茅根、芦根，加小蓟30 g，旋覆花10 g，茵陈蒿40 g，大黄15 g。皮肤外用黄连消肿膏(本院制剂：Z20070694号)，以保鲜膜敷护2次/日。如是中药水煎如前，内外兼治守法守方，病情稳定(SD)。

4诊：2017年7月15日，患者手足关节症状消退，但喘憋又起，彩超示：右侧胸腔大量积液伴多分隔，最深处约14 cm，左侧胸腔少量积液，较深处约1.1 cm。阿帕替尼增量至1.5片/日，即上午125 mg，下午250 mg，上方去桂枝、小蓟、天花粉，加蝉蜕、木香各6 g，柴胡15 g。水煎如前。7日后患者喘憋缓解，复查彩超：右侧胸腔积液伴多分隔，最深处宽9.6 cm，左侧未见明显液性暗区。

5诊：2017年7月29日，患者再发喘憋胸痛，伴剧烈咳嗽，彩超示：双侧胸腔积液，右侧(包裹性)最深约18.5 cm，左侧最深约4.8 cm。治疗阿帕替尼剂量不变，调整4诊处方去黄连、旋覆花、蝉蜕、木香，加：蜈蚣2条，透骨草30 g，盐补骨脂10 g，加大白芍剂量。10日后喘憋咳嗽逐渐缓解，彩超示：右侧胸腔大量积液，肋膈角深度约13.5 cm，左侧胸腔未见明显游离液体及异常回声。时偶咳白痰，稍感憋气，纳少。舌少津苔薄白，脉弦滑。上方加天花粉25 g。水煎如前法，效不更方治疗8周。

2017年10月7日超声检查示：右胸大量胸腔积液伴多分隔，最深处约17.8 cm；左胸大量胸腔积液伴肺叶回声漂浮，最深约13 cm。考虑病情进展，阿帕替尼增量至250 mg，2次/日。遂转诊外院，胸闷胸痛较前加甚，并发热持续，病情加剧，2017年11月14日因感染性休克死亡。总生存期(OS)为13个月。

2 讨论

目前MPE的治疗方式主要有胸腔穿刺抽液、长期置管引流、胸膜粘连固定、胸腔内化疗，但作用有限。最新的研究显示血管内皮生长因子在恶性胸腔积液的形成中起重要作用。本例肺癌患者初起即形成包裹性胸腔积液，推测这与VEGF促进血管内皮通透性增加，纤维蛋白渗出相关。使用中药辨证治疗并联合阿帕替尼初始剂量为250 mg，每日1次，配合后，患者咳嗽、胸痛症状明显好转。随病情进展，根据患者胸水的控制情况及阿帕替尼不良反应，在中药辨治的同时，对阿帕替尼剂量进行调整，最高剂量500 mg/d (250 mg，2次/日)。5月6日患者发生Ⅰ度手足综合征，调整中药并减阿帕替尼剂量为250 mg/d(125 mg，2次/日)，结合外治，症状得以控制，又增至375 mg/d，9月9日患者出现舒张压高至110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，依据指南加用口服氯沙坦钾100 mg，1次/日，血压逐渐平稳。患者一度病情稳定，因突发感染性休克，最终死亡，比文献报道显著延长10个月。

肺癌归属中医学“肺岩”、“肺积”范畴，本案辨为“癖饮”，并巧妙用大青龙汤加味治疗。方中麻黄、杏仁一宣一降，既有助于肺气宣降，恢复其正常生理功能，又有助于消散饮邪；石膏、干姜一寒一热，清里热而不助饮，温化水饮而不助热；桂枝温阳化气，既有助于麻黄宣肺利水，又有助于干姜温化水饮。芍药养阴血利小便，与甘草相伍，又寓芍药甘草汤之意，有效缓解患者的胸痛、喘息症状，用瓜蒌宽胸理气，清热化痰散结，冬瓜子、芦根引水从小便去，太子参、天花粉益气清热生津，使邪去而不伤正；加丹参、降香、郁金、全蝎、白僵蚕以攻毒散结，通利脉络止痛，控制肿瘤发展；牡蛎既化痰软坚，助攻毒散结，又敛阴潜阳，助正气固护，白花蛇舌草为癌毒所设。共奏温肺化饮，清热散结，解毒止痛之功。2诊虑及患者肿瘤转移，原方去活血及滑利之品，加用半夏泻心汤平调中焦，利脾胃运化，以截源断流。3诊患者出现手足不良反应，考虑胸腔饮热位近胁肋，为少阳居处，加之阿帕替尼诱致阴虚内热之象，使湿热浊毒癖结少阳，遂加用茵陈蒿汤清利少阳湿热，小蓟凉血解心肝之毒。4诊时患者手足症状消退，见咽痒作咳，乏力纳少，辨为少阳枢机不利，以小柴胡汤和解少阳，疏利气机，蝉蜕祛风止痒治疗皮损；5诊癌毒复盛，认为是肺脾肾3脏受邪，饮毒劫木凌心，治以蠲饮剔络散结利水，以蜈蚣、土鳖虫、透骨草抗癌，白芍性善滋阴，加大用量以利水。全程审证求因，切机应方，进退有秩。不仅有效控制了MPE的进展，还控制并减少了阿帕替尼所致手足综合征的发生发展，提高了患者生存质量，延长了患者生存期。