胸痹心痛，其病因病机多为正气亏虚在先，情志不遂、饮食不节、寒邪内阻等病理因素影响，导致瘀血、痰浊、寒凝等病理因素痹阻于心脉，临床中可表现为胸部疼痛，是现代临床中较为常见的疾病^[1]。在胸痹的治疗方面，中医学认为胸痹的主要病机是气滞兼有血瘀，可应用活血化瘀或者理气行滞的治疗方法。西医学认为，心肌供血不足是导致心绞痛的主要病因^[2]，其病理基础为冠状动脉粥样硬化狭窄或者冠状动脉内血栓形成等，最终导致了冠状动脉的血流下降。故主要以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量为主采用培他司汀、硝酸异山梨醇酯等药物治疗^[3]。近年来，对于胸痹的治疗，广泛采用中西医结合的方法，认为中药与西药联用的临床疗效优于单独应用西药治疗，值得临床推广。

胸痹的临床表现多为胸部满闷疼痛，甚则可胸痛彻背，喘息不得平卧，较轻的患者仅表现为胸闷如窒或呼吸欠畅，较重的患者则可表现为胸痛，最严重的表现为心痛彻背，甚则背痛彻心等^[4]。治疗应根据患者疼痛的时间、性质并结合其他病证进行辨证治疗。中医运用行气止血、活血化瘀的方法，配合针刺、穴位贴敷法，联合西药共同治疗，标本同治，值得推广^[5-6]。

冠心病是西医常见疾病，属胸痹范畴，中医古籍中对胸痹记载较多，如《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病篇》记载：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”包含现代医学中的不稳定心绞痛及心肌梗死^[7]。全国名老中医陈宝贵教授经过多年的临床实践，从中医学整体观念出发，认为冠心病病位虽然在心，但发病与脾胃两脏关系非常密切，所以在临床诊疗过程中创立了从脾胃论治冠心病的治疗方法，疗效显著。笔者在跟师学习的过程中，深切体会陈教授这一学术思想，结合自己的所见所想，对陈教授调理脾胃法治疗胸痹浅作总结及发挥，希望对广大医者在诊治冠心病的方法和思路上有所启迪。

1 从脾胃论治冠心病的中医理论基础 1.1 心与脾胃，经脉相连

《灵枢·经别篇》曰：“足阳明之正，上至骸，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”《黄帝内经》曰：“胃之大络名曰虚里，出于左乳下，其动应衣。”《灵枢·经脉篇》曰：“脾足太阴之脉，起于大指之端……入腹属脾络胃，上膈，挟咽……连舌本，散舌下；支者，复从胃，别上膈，注心中。”心与脾胃之间存在着密切的经脉络属关系，在经脉走行上是相互衔接的，不只在《黄帝内经》中，其他古代文献中也有许多这方面的论述。如后世医家在《仁斋直指方》中记载：“心之包络，与胃口相应，往往脾痛连心。”这段文字充分说明了心与脾胃之间的关系是非常密切的。陈教授认为这是冠心病从脾胃论治的生理基础。

1.2 心与脾胃，五行相生

五行之间相生相克相乘相侮变化无穷。在五行相生关系中，心属火，脾属土，火能生土，故心与脾（胃）乃母子关系，两者联系是非常密切的。母病及子，如心阳不足，火不能生土，则脾失其健运，会导致饮食入胃后水谷精微运化减少，无源化生人体之气血。而脾胃虚弱，化源不足，则无以养心，致脾虚不运，宗气不生，运血无力，脉道瘀阻，或脾虚不运，湿浊内生，郁久化为湿热，熏浊于心，可为心痹，即“子病累母”。陈教授认为这是冠心病从脾胃论治的哲学理论依据之一。

1.3 心与脾胃，功能相助

心主血，脾主统血，血是心脾两脏相关的媒介，心与脾的功能协调统一，才能使血液在脉中正常运行。在五脏学说中，心主血脉、主神志，心阳温煦使得血液在脉中正常运行，脾胃运化与心阳温煦密不可分。脾主升清，升清阳于上，以养心胸；胃主降浊，降浊阴于下，脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽。若脾气虚弱而不能升清，则上不得精气之滋养；浊气亦不得下降，易痹阻胸阳，发为胸痹。陈教授认为这是冠心病从脾胃论治的藏象学依据。

2 治疗方法 2.1 健脾益气，活血化瘀

胸痹患者多久病气虚，或劳倦伤脾，均可导致脾气不足，气血生化不足，宗气内虚，病久可累及于心，最终导致心气虚，气虚则气血运行不利，日久则致心脉痹阻。患者可见胸痛隐隐，遇劳加重，时作时止，倦怠懒言，心悸乏力，纳差食少，舌暗，可有齿痕，脉细或结代。治疗以益气健脾，活血化瘀。方药可选人参养荣汤加减。脾脏在五行属土，位居中焦，脾胃为气机升降的枢纽，人参养荣汤出自《三因极一病证方论》，主治脾肺气虚。陈教授强调在临床中要十分注意老年患者多有气虚，常常运用黄芪、人参等大补元气，慎用破气之品。

2.2 健脾化痰，通阳宣痹

痰饮之邪源于肺、脾，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾失健运，水液聚而成痰，循行于经脉之中，则可痹阻脉络，痹阻于胸中则可表现为胸闷，心中痞塞，甚则不通则痛，出现咳嗽痰黏，肢体沉重，纳差乏力，舌暗，苔腻，脉滑等临床症状。辨证属胸阳痹阻，治当健脾化痰可治其本，通阳宣痹可治其标，选方以枳实薤白桂枝汤加减。方中桂枝及薤白可温通心阳，豁痰下气；半夏祛痰降逆；枳实消痞；厚朴下气宽胸。陈教授善于运用经方治病，《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”陈教授强调痰饮为阴邪，得温则消，振奋阳气，通行水道，以和为治疗原则。

3 验案举隅 3.1 健脾益气，活血化瘀法验案

患者男性，67岁，2012年2月25日初诊。

患者有高血压病史10余年，血压最高达160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），平素口服利血平治疗，血压控制欠佳，偶有胸闷憋气，反复发作，休息后可缓解，于入院前5 h突发心前区疼痛，痛如针刺，痛引肩背，伴胸闷气短，自服速效救心丸后疼痛缓解，遂急来本院。诊时面色晦暗，心悸气短，平素夜寐不安，倦怠乏力，胃纳可，二便调，舌淡暗紫、上见瘀斑，苔薄白，脉弦细。

查体：体温36.8 ℃，呼吸19次/分，血压90/60 mmHg，神志清楚，口唇发绀，胸廓对称，叩诊清音，呼吸规律，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心音低，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，4次/min。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常。急查心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4 mV，V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9导联ST段抬高0.1~0.2 mV，Ⅱ、AVF导联Q波异常。

西医考虑急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），予尿激酶130万单位以溶栓治疗。中医辨证：心脉瘀阻，气虚血滞。治拟活血通脉，益气宽胸。处方：桃仁10 g，红花5 g，当归10 g，川芎10 g，延胡索15 g，三棱、莪术各10 g，土鳖虫10 g，鸡血藤20 g，黄芪20 g，党参、丹参各20 g，白芍10 g，炙甘草10 g。10剂，水煎服。拟7日后行冠状动脉造影及支架植入术。

2诊：术后第3天，胸痛未再发，偶有胸闷心悸，气短乏力，动则益甚，声息低微，易汗出，舌淡暗，有瘀斑隐现，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细。辨证属心脾两虚，血行瘀滞。治拟健脾益气，活血化瘀。处方：黄芪30 g，白术10 g，白芍15 g，当归10 g，川芎10 g，生地10 g，麦门冬10 g，五味子5 g，土鳖虫10 g，炙甘草6 g，红花5 g，鸡血藤30 g，郁金10 g。7剂，常法煎服。

3诊：诸症好转，原方继服10剂。随诊至今未见胸痛发作。

按语：本案心绞痛症状重，血瘀表现明显，病程长，心脉久痹，气血不运，气虚已显，初诊以血府逐瘀汤加减以活血化瘀止痛，药用桃仁、红花、川芎、丹参、延胡索活血理气止痛，三棱、莪术、土鳖虫破血化瘀，当归、白芍补血活血养阴，黄芪、党参、炙甘草益气。2诊为术后3日，介入治疗后心脉通，血瘀解，而骤然破瘀耗伤气阴，加之患者本属气虚体质，邪衰正亦亏，故血瘀证转为气阴两伤证，治疗由攻邪转为扶正为主，以人参养荣汤加减：黄芪加量以补气通脉，生地、麦门冬、五味子滋养心阴，减三棱、莪术以防伤血。冠心病是本虚标实之病，介入治疗本身可以改善标实症状，而本虚表现可能更加明显，甚至产生新的变证，故介入治疗前后的证型演变研究具有重要的临床意义，通过对介入治疗前后的证候要素研究，归纳并总结出相应证型，结合临床辨证施治，从根本上巩固疗效，提高长期生活质量。

3.2 健脾化痰，通阳宣痹法验案

患者女性，55岁，2017年10月21日初诊：心胸闷痛，遇寒冷尤甚，每日发作，劳累后明显，自服硝酸甘油5 min内可缓解，乏力，多汗，恶心欲呕，脘痞胀满，头重，四肢乏力倦怠。舌质暗淡，舌胖，有齿痕，苔腻，脉滑。证属：痰浊痹阻，胸阳不振。治则：健脾化痰，通阳宣痹。处方：枳实薤白桂枝汤加减。姜半夏10 g，薤白30 g，枳实10 g，桂枝5 g，郁金10 g，厚朴10 g，焦三仙各10 g，荷叶15 g，砂仁10 g，炙甘草10 g，石菖蒲15 g，7剂，水煎分服。

2诊（10月28日）：胸前疼痛减轻，心慌，舌暗淡，加刘寄奴15 g，丹参15 g，7剂，水煎服。

3诊（11月4日）：自述饭后胃脘不适，心烦，闻油腻恶心，大便1日2~3次，原方加莱菔子15 g，7剂，水煎服。

4诊（11月11日）：胸闷，气短，心慌缓解，寐尚可，舌暗，加三七粉3 g（冲服），14剂，水煎服。

5诊（11月25日）：胸闷好转，舌暗，气机不畅，后背不适，加葛根30 g，14剂，水煎服。

之后随访1个月，未再服药。

按语：胸阳不振故见心胸闷痛，遇寒冷尤甚，痰浊痹阻故见恶心欲呕，脘痞胀满，头重，脾气虚则见四肢乏力倦怠，舌质暗淡，舌胖，有齿痕，苔腻，脉滑，均为胸阳不足，痰浊痹阻之征。故治疗以健脾化痰，通阳宣痹为主。上方中以枳实、薤白、桂枝、半夏通阳宣痹散浊；以炙甘草、砂仁、焦三仙、荷叶醒脾益气；以石菖蒲、郁金化痰祛浊。全方有健脾化痰，通阳宣痹之功效。方药对证，故2诊时症状减轻，加刘寄奴、丹参以活血通络。3诊时胃脘不适，心烦，闻油腻恶心为胃气不降所致，故加莱菔子降气化浊。4诊时加三七粉以增强活血化瘀之力。五诊胸闷好转，舌暗，后背不适，加葛根以通经脉。患者共服60余剂而病得以控制。