冠心病（CAD）是冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死导致的一种由多种因素引发的复杂慢性疾病。随着社会经济发展，人口老龄化及城镇化进程的加速，导致了心血管病的发病人数持续增加。近年来，冠心病稳定性心绞痛的发病率及病死率居高不下，并且随着年龄的增长，发病率与病死率也呈上升趋势^[1-2]。

中医学没有冠心病这一病名，常归为“胸痹、心痛”范畴。张仲景在《金匮要略》中指出胸痹的病因在于“阳微阴弦”。随着人民生活水平的提高、饮食结构的改变、社会压力的增大，研究调查发现冠心病血瘀、痰浊等标实证候要素所占比例在逐年增加，冠心病痰瘀互结证成为当今冠心病的主要证候类型之一^[3]。本研究依托国家973计划项目，采用丹蒌方干预，通过对7家临床单位的冠心病痰瘀互结证患者进行多中心、精细化的临床研究，以健康人作为对照，揭示冠心病痰瘀互结证的临床生化基础。

1 资料与方法 1.1 一般资料

受试者分别为2016年4月—2017年4月于上海中医药大学附属龙华医院、河南中医药大学第一附属医院、甘肃省中医院、天津市南开医院、天津中医药大学第一附属医院、天津中医药大学第二附属医院、天津市武清区中医医院就诊的患者或体检人群，共纳入受试者82例，脱失4例，最终纳入78例，其中冠心病痰瘀互结证患者38例，男31例，女7例，平均年龄（57.53±5.38）岁，平均病程（48.08±42.47）个月；健康人40例，男21例，女19例，平均年龄（43.97±8.17）岁。

1.2 纳入、排除及诊断标准

本课题组根据美国心脏病学会和心脏协会（ACC/AHA）修订版制定的有关冠心病心绞痛诊断指南，及2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南^[4]，制定了冠心病稳定性心绞痛患者西医诊断标准。冠心病稳定性心绞痛患者西医诊断标准、纳入标准、排除标准及中医辨证参考标准、观察中止标准，详见本课题组先期已发表的临床研究方案^[5]。

1.3 治疗方案

冠心病患者研究期间可维持入组前原方案治疗，入组导入期为2周，使患者病情稳定，符合入组标准。疗程8周，第12周随访1次。西医常规治疗：参照2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，包括吸氧、休息、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、能量代谢药物、硝酸酯类药物等。

冠心病痰瘀互结证患者在给予西医常规治疗的基础上，加用丹蒌片（生产厂家：吉林康乃尔药业有限公司，批号：20150112，规格：每片重0.3 g），每次5片，每日3次，疗程8周。健康人组不予药物干预。

本研究对患者的合并用药也进行了严格的规定。患者入组前正在服用治疗冠心病的阿司匹林、他汀类、硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂、能量代谢药物6类药物者，研究期间可维持入组前方案治疗，使用β受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂、能量代谢药物、硝酸酯类药物此4类药物不允许超过3种。除此之外，禁止加用除研究用药外的其他任何对冠心病有治疗作用的中、西药物。

1.4 伦理学审查

本课题已通过天津中医药大学伦理委员会审查，伦理审查批件号为TJUTCM-EC20150001。

1.5 临床注册

本课题分别在中国及美国临床试验注册中心完成注册，注册单位系天津中医药大学，国外注册号为NCT02526381，国内注册号为ChiCTR-OOC-15006765。

1.6 观察指标与检测方法

本研究根据冠心病前期研究与痰瘀互结证的病证特点，选取了血管内皮损伤指标、脂质代谢指标、黏附分子指标、炎症介质指标、金属蛋白酶指标、凝血指标与同型半胱氨酸共7类28个指标。空腹抽取患者全血7 mL用于脂质代谢指标、炎症介质指标、内皮细胞损伤指标、黏附分子、同型半胱氨酸、基质金属蛋白酶的检测，空腹全血2 mL用于凝血功能的检测。同时健康人组受试者一次性抽取全血7 mL和2 mL用于上述检测。痰瘀互结组患者的检测时点为第0、8、12周。健康人组的检测时点为第0周。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，各组组内治疗前后比较采用重复测量方差分析，组间比较采用单因素方差分析，相关性分析采用二元Logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果 2.1 血管内皮损伤指标

入组时，冠心病痰瘀互结证患者血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ）水平低于健康人（P < 0.01），经过丹蒌片的治疗，痰瘀互结证患者血浆内皮素（ET）水平升高（P < 0.05），但停药后药物持续作用均不明显。见表 1。

2.2 脂质代谢指标

结果表明，入组时，冠心病痰瘀互结证患者胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平低于健康人（P < 0.01），治疗8周后，患者脂代谢水平均无明显变化。见表 2。

2.3 黏附分子指标、金属蛋白酶与同型半胱氨酸

入组时，冠心病痰瘀互结证患者基质金属蛋白酶9（MMP9）水平低于健康人（P < 0.01），其他指标无统计学差异（P > 0.05）。经过丹蒌片的治疗，痰瘀互结证患者细胞间黏附分子1（ICAM-1）升高（P < 0.05）。见表 3、表 4。

2.4 炎症介质指标

入组时，冠心病痰瘀互结证患者核因子-κB（NF-κB）水平低于健康人（P < 0.01），经过丹蒌片的治疗，痰瘀互结证患者CD40配体（sCD40L）水平升高（P < 0.05），且停药后药物作用仍有持续。见表 5。

2.5 凝血功能指标

入组时，冠心病痰瘀互结证患者凝血酶时间（TT）短于健康人，活化部分凝血活酶时间（APTT）长于健康人（P < 0.01）。经过丹蒌片的治疗，痰瘀互结证患者凝血功能水平无明显变化（P > 0.05）；凝血酶原时间（PT）在停药后有缩短趋势。见表 6。

2.6 生化指标与冠心病痰瘀互结证相关性分析

通过Logistic回归分析将生化指标与冠心病痰瘀互结证进行相关性分析，结果表明，TC、HDL-C、E选择素（E-selection）等指标与冠心病痰瘀互结证有相关性，APTT和冠心病痰瘀互结证呈正相关，OR=1.265（P < 0.05），LDL-C及MMP9与冠心病痰瘀互结证呈负相关，分别为OR=0.083（P < 0.05）、OR=0.764（P < 0.01）。见表 7。

3 讨论

基于文献研究发现，冠心病痰瘀互结证与多种因素紧密关联，包括：1）血脂水平中的甘油三酯（TG）、TC、LDL-C、HDL-C ^[6]。2）氧自由基增多^[7]。3）凝血功能中PT、APTT、纤维蛋白原（FIB）^[8]。4）炎症反应中C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、sCD40L、ICAM-1水平^[9]。5）同型半胱氨酸（HCY）水平较其他证型高^[10]。本研究经前期大量文献检索与多次反复论证后，选择了7类28个指标对冠心病患者进行了测定。在入组时，冠心病痰瘀互结证患者AngⅡ、TC、HDL-C、LDL-C、MMP9、NF-κB、TT、APTT与健康人群比较出现较为明显的差异，可作为冠心病痰瘀互结证的微观辨证指标，但其趋势与以往文献报道不是完全符合。考虑到这是由于冠心病痰瘀互结证患者多合并高血压、高脂血症等病，且行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后需长期服用抗凝药物，本研究合并用药规定中其他类的药物如阿司匹林、他汀类等会使患者的脂质代谢指标及炎症介质相关指标优于健康人的平均水平。本研究虽制定了较为严格的合并用药规定，但未使用合并用药的患者仅3例，不排除会对研究结果造成一定的影响。

本研究采用临床治疗冠心病心绞痛的常用方丹蒌方的复方制剂丹蒌片对冠心病痰瘀互结证患者进行治疗。丹蒌方由川芎、丹参、赤芍、泽泻、郁金等10味中药组成，主要用于治疗痰瘀互结所致的胸痹心痛，症见胸闷胸痛、憋气、舌质紫暗、苔白腻；具有宽胸通阳，化痰散结，活血化瘀之功效^[11-12]。本课题组既往的研究中也得出丹蒌方可以明显改善冠心病痰瘀互结证患者临床症状、生活质量的结论。通过丹蒌方的治疗，冠心病痰瘀互结证患者ET与sCD40L出现明显的下调，其他炎症介质的主要指标也呈现下调趋势。由此可见，丹蒌方可以下调冠心病痰瘀互结证患者的炎症因子，缓解炎症反应，并改善血管内皮受损情况。将研究指标进行Logistic二元统计分析后得出，与冠心病痰瘀互结证相关性较为密切的指标为MMP9、HDL-C和APTT，其中APTT呈正相关，MMP9与HDL-C呈负相关。这可能与患者合并用药及经PCI术后多服用抗凝药物有关。

综上，冠心病痰瘀互结证与HDL-C、MMP9、APTT相关性较大，通过丹蒌片的治疗可以降低患者炎症因子水平，改善血管内皮损伤情况。虽然前期有大量实验研究证实冠心病痰瘀互结证的发生发展与脂质代谢紊乱有关，但本研究中丹蒌片对冠心病痰瘀互结证患者脂质代谢指标的下调作用不明显，还需进行下一步的试验以验证。由于本临床研究为多中心、精细化研究，且临床患者具有较强的个体差异，情况复杂，本课题组后期将采用代谢组学、表达谱芯片等更多方法与手段，对冠心病痰瘀互结证的生物学基础进行更深入的研究。