天津中医药  2018, Vol. 35 Issue (12): 926-928

文章信息

朱秀芳, 周道友
ZHU Xiufang, ZHOU Daoyou
张锡纯治疗不寐的经验采菁
ZHANG Xichun's experience in treating insomnia
天津中医药, 2018, 35(12): 926-928
Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2018, 35(12): 926-928
http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1672-1519.2018.12.14

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收稿日期: 2018-06-15
张锡纯治疗不寐的经验采菁
朱秀芳1 , 周道友2     
1. 广州中医药大学第二临床学院, 广州 510000;
2. 广东省中医院神经内科, 广州 510120
摘要:张锡纯被称为近代中西医汇通的巨擘,但后世对其在中医传统辨证方面的功力和成就认识有所不足。笔者通过研读和分析张锡纯治疗不寐的论述及医案,体会到张锡纯对于不寐的治疗是遵循中医辨证论治的原则的,处处以五脏相关的理论为指导,圆机活法,而非执套方来治病。通过对张锡纯治疗不寐的理念特色进行分析总结,以期对临床有所启迪。
关键词张锡纯    辨证    不寐    

不寐,中医又称为“不得眠”、“不得卧”、“目不暝”,相当于我们平时说的失眠,相关资料显示,中国不寐的患病率高达42.5%[1]。西医主要以药物治疗为主,但是长期服用镇静催眠类药物会导致不良反应[2]

笔者通过学习张锡纯治疗不寐的经验,体会到他学养的深厚,临证思维的圆机活法。

1 医案分析 1.1 从肺肾论治不寐

天津于姓媪,年近五旬,咳嗽有痰微喘,且苦不寐。病因:夜间因不能寐,心中常觉发热,久之,则肺脏受伤,咳嗽多痰,且微作喘。证候:素本夜间不寐,至黎明时始能少睡。后因咳嗽不止,痰涎壅盛,且复作喘,不能安卧,恒至黎明亦不能睡。因之心中发热益甚,懒于饮食,大便干燥,四五日一行,两旬之间大形困顿,屡次服药无效。其脉左部弦而无力,右部滑而无力,数逾五至。处方:沙参(一两)、大枸杞(一两)、玄参(六钱)、天冬(六钱)、生赭石(五钱,轧细)、甘草(二钱)、生杭芍(三钱)、川贝母(三钱)、牛蒡子(一钱,捣碎)、生麦芽(三钱)、枣仁(三钱,炒捣)、射干(二钱)。张锡纯认为:此人因为真阴亏损,心肾不能相济,久则心血耗散,心火更易妄动以上铄肺金,故咳嗽有痰作喘。治此证者,当以大滋真阴,真阴足则心肾自然相交,以水济火而火不妄动,真阴足则自能纳气归根,气息下达,而呼吸自顺。

按:肺者,藏魄之脏,相傅之官,治节出焉。肺主宣发和肃降,肺的宣发和肃降,是相反相成的运动,在生理情况下相互依存和相互制约,在病理情况下,常常相互影响。肺主一身之气和呼吸之气,如《素问·六节藏象论》说:“肺者,气之本。”《素问·阴阳应象大论》说:“天气通于肺”,若肺的呼吸功能异常,可表现出很多病理变化。《素问·病能论》说:“脏有所伤,及精有所之寄则安,故人不能悬其病也……肺者脏之盖也,肺气盛则脉大,脉大则不得偃卧。”[3]因为肺位于胸上,为五脏六腑的华盖,若肺脏为邪气所犯,或邪扰于肺,肺气不利,呼吸急促,肺不藏魄而致不寐。肺气虚,血行无力,肝脾之脏失去滋养,而致肝血不足,脾失健运,髓海空虚等生理功能失调,亦可导致不寐[4]。《素问·逆调论》说:“肾者水脏,主津液。”《类证治裁·喘症》说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”肺肾为子母之脏,肺对津液的生成,依赖于肾中精气气化蒸腾作用,若肾之气化不足,肺的宣发肃降功能失调,无力推动津液运行,其通调水道功能减退,就可发生水液停聚而生痰、生饮,痰饮郁而化热,表现为痰热扰心,从而导致不寐。肾主水,主纳气,其与肺、脾、三焦等共同作用,调节人体的水液代谢。若肾阳虚衰,肾不主水,水液泛滥,凌心射肺,亦可导致不寐。故需调理肺肾,达到阴阳协调平衡。

1.2 从心脏论治不寐

1)心悸兼不寐:春间吴氏之媳病,产后月余,壮热口渴不引饮,汗出不止,心悸不寐,面红,脉滑。先与甘草、麦门冬、竹叶、柏子仁、浮小麦、大枣煎饮不效,后与酸枣仁汤、归脾汤亦无效,最后予茯苓治愈。张锡纯认为:张仲景治伤寒汗出,渴者五苓散,不渴者茯苓甘草汤。此人不寐由心悸而来,心悸亦从汗出而来,其壮热口渴不引饮、脉滑,皆有水气之象,心液内涸,肾水上救入心则悸,余药不能治水,故用茯苓以镇之。2)不寐兼惊悸:表兄之妻,年近三旬,得不寐证。初苦不寐时,不过数日偶然,其过半夜犹能睡,继则常常如此,又继则彻夜不寐,一连七八日困顿已极,仿佛若睡,陡觉心中怦怦而动,即暮然惊醒,醒后心犹怔忡,移时始定,心常发热,呼吸似觉短气,懒于饮食,大便燥结,四五日始一行,其脉左部弦硬,右部近滑,重诊不实,一息数近六至。处方:生赭石(八钱,轧细)、大甘枸杞子(八钱)、生怀地黄(八钱)、生怀山药(六钱)、瓜蒌仁(六钱,炒捣)、天门冬(六钱)、生杭芍(五钱)、清半夏(四钱)、枣仁(四钱,炒捣)、生远志(二钱)、茵陈蒿(钱半)、甘草(钱半)、朱砂(二分,研细)。张锡纯认为:此病因为用心过度,心热耗血,因热生痰所致。血液因热暗耗,阴虚不能潜阳,故不寐;痰停心下,火畏水刑(心属火痰属水),故惊悸;上焦痰浊阻滞气机,气机升降失常,故呼吸短气;火盛血虚,肠中津液不足,故大便燥结;此宜治以清热化痰、滋阴降胃,再以养心安神之品辅之。

按:这两个病案的病位均在心,病机却大有不同,治法也不同。心悸兼不寐案中,痰饮内停心下,心神受扰为主要病机,病性为实,治以化痰利水安神。不寐兼惊悸案中,心阴虚为本,痰热为标,病性为虚实夹杂,治以清热化痰兼滋养心阴。若气机不利,津液输布障碍,聚而成痰浊,痰浊为病,随气上逆,蒙蔽清窍,扰乱心神,使心神活动失常。又痰滞食阻聚水停,每致九窍不通,魂魄难安,痰饮停于心下,其人多惊悸不寐,需化痰以安神。人的正常睡眠由心所主,心有统全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和司精神、意识、思维和情志等心理活动的功能[5]。《灵枢·营卫生会》说:“血者,神气也。”血液是心神的重要物质基础[6]。血脉是人体神志活动的物质保障,神志活动是血脉充盈的外在表现,心主藏神的功能正常,则能驭气调控心血的正常运行,濡养周身及心脉,神定则寐安,神不安则不寐[7]。心的生理功能及其与五脏六腑功能活动的协调作用,使心的功能失调对不寐的发生起着重要作用,故治疗不寐应着重心与其他脏腑功能的相互作用,心主血脉和藏神的功能正常,脏腑协调,神魂自安[8]

1.3 从脾胃论治不寐

患者,年66岁,于季春得不寐证。证候:自冬令间有不寐之时,未尝介意,至春日阳生病浸加剧,迨至季春恒数夜不寐,服一切安眠药皆不效。精神大为衰惫,心中时常发热,懒于饮食,勉强加餐,恒觉食停胃脘不下行,大便干燥,恒服药始下,其脉左部浮弦,右脉尤弦而兼硬,一息五至。处方:生怀山药(一两)、大甘枸杞子(八钱)、生赭石(六钱,轧细)、玄参(五钱)、北沙参(五钱)、生杭芍(五钱)、酸枣仁(四钱,炒捣)、生麦芽(三钱)、生鸡内金(钱半)、茵陈蒿(钱半)、甘草(二钱)。张锡纯认为,人禀天地之气以化生,上焦之气为阳,下焦之气为阴。人能寐者,得于阳气之潜藏,其不能寐者,因其阳气之浮越。人在白天的时候进行的活动会耗伤阴阳之气,而人正常入睡的时候,上焦的阳气下降潜藏,与下焦的阴气回合,阴阳相互化生,机体得到充分休息和恢复。

按:本案病机为痰食阻滞,胃气不和,肝气上逆,与脾胃相关,治以调和肝脾,和胃降逆兼滋阴。脾胃虚弱,气血生化不足,则脏腑失养,神失所养,故不寐。脾为藏意之脏,意是心神活动的一种体现,脾的生理功能失常,脾不应思,心不主神,引起心神不宁而不寐[9]。正如《素问·举痛论》说:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”《景岳全书》说:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠。”脾主运化,胃主受纳,胃气宜降,若胃失和降,心神被扰而不安。《素问·逆调论》说:“阳明者,胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。”卫气出于胃,若卫气运行失常,脾胃为升降之枢,阳明逆,卫气行于阳,不得入于阴,则不得寐[10]。《内经》说:“胃不和则卧不安。”现代医家对“胃不和则卧不安”的理论又有了进一步的阐释,认为胃为水火阴阳交济之机,若胃失和降,阴阳之路隔绝,阴不能纳阳,阴阳不交而不寐[11]。《温病条辨·中焦篇》说:“不寐,中焦湿聚,阻遏阳气不得下交于阴也。”[12]脾通过运化作用把饮食物化为水谷精微,为人体提供能量,把水液及时输布、排泄,以防水液停滞,产生痰湿等病理产物。若嗜食肥甘厚腻,或饱食无度,损伤脾胃,津液内停,生痰生饮,痰浊化热扰动心神,从而导致不寐。又痰饮困阻中焦,脾不升清,胃失和降,脾胃斡旋中州失职,导致水火不能既济从而加重不寐[13]。张锡纯喜用半夏祛痰安神,并提出“其用半夏,并非为其理痰,诚以半夏生当夏半,乃阴阳交换之时,实为由阳入阴之候,故能通阴阳合表里,使心中之阳渐渐潜藏于阴,而入睡乡也。”故不寐的治疗需重视脾胃的调理,从而达到安神之效。

2 张锡纯不寐诊治特点 2.1 不寐总病机为阳不入阴

《医学衷中参西录》中不寐门虽然只有短短的两篇,但是在内科疾病治疗中有关不寐的症状、辨证、遣方用药,均能体现出张锡纯辨证论治的灵活性。张锡纯认为不寐的病机为阳不入阴,正如《灵枢·大惑论》说:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳,则阳气满,阳气满则阳跷盛不得入于阴,则阴气虚,故目不瞑矣。”《诸病源候论·大病后不得眠候》说:“阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。”《景岳全书·不寐》说:“思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳[14]。”阳气的亢奋、浮越、阴气的亏虚等阴阳本身的原因,或湿热、痰饮、瘀血、气滞等一切导致阳入阴的道路受阻,均可导致不寐。

2.2 不寐与脏腑息息相关,不独于心

1)心与脾:思虑过多,耗伤心脾,心血亏虚,脏腑功能失调,阴亏于内,阳不得入阴,导致不寐。2)心与肾:心在上,火性炎上,肾在下,水善下,水火既济,所以阴阳调和,若肾水不足,水不济火,心肾不交,阴阳失调,亦可导致不寐。3)肺与肝:生理情况下肺气充足,肃降正常,则有利于肝气的升发。若肺失清肃,燥热内盛,可伤及肝阴,致肝阳亢逆,而出现头痛、易怒、胁肋胀痛、不寐等肺病及肝的症状[15]。4)脾与胃:脾胃为一身气机升降之枢纽,脾主升,胃主降,痰湿阻滞中焦,若脾胃升降失司,则上焦之阳气不得与下焦之阴气相回合,故不寐。不寐病位主要责之于心,与五脏密切相关。

通过上面的学习,笔者体会到:张锡纯承袭《黄帝内经》的相关理论,在其著作《医学衷中参西录》中论述了不寐病机为阳不入阴,与五脏六腑的功能相关,或气血阴阳脏腑亏虚、热邪、水湿、痰瘀,注重标本缓急,分别施以补益气血,滋阴清热、交通心肾、清热利湿化痰等法。张锡纯的中西医结合思想是根于临床实际的,是在中医传统理论基础上的创新和发展,而不是背离中医理论的无源之水。

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ZHANG Xichun's experience in treating insomnia
ZHU Xiufang1, ZHOU Daoyou2     
1. Second Clinical Medical College of Guangdong University of Chinese Medicine, Guangzhou 510000, China;
2. Department of Neurology, Guangdong Province Traditional Chinese Medicine Hospital, Guangzhou 510120, China
Abstract: ZHANG Xichun was known as an expert of modern Chinese and western medicine. However, later generations had failed to have full recognition to his merits and achievements in traditional Chinese medicine syndrome differentiation. By studying and analyzing ZHANG Xichun's theories and medical cases of insomnia, the author realized that his treatment of insomnia was based on the principle of differentiation of syndromes of traditional Chinese medical science and was directed by the theory of the five viscera. ZHANG Xichun's treatment of insomnia differs according to the syndromes of the diseases instead of using the same prescription. In the following thesis, the author analyses and summarizes the characteristics of ZHANG Xichun's treatment of insomnia with a view to the clinical enlightenment.
Key words: ZHANG Xichun     differentiation of syndromes     insomnia