文章信息
- 朱秀芳, 周道友
- ZHU Xiufang, ZHOU Daoyou
- 张锡纯治疗不寐的经验采菁
- ZHANG Xichun's experience in treating insomnia
- 天津中医药, 2018, 35(12): 926-928
- Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2018, 35(12): 926-928
- http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1672-1519.2018.12.14
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文章历史
- 收稿日期: 2018-06-15
2. 广东省中医院神经内科, 广州 510120
不寐,中医又称为“不得眠”、“不得卧”、“目不暝”,相当于我们平时说的失眠,相关资料显示,中国不寐的患病率高达42.5%[1]。西医主要以药物治疗为主,但是长期服用镇静催眠类药物会导致不良反应[2]。
笔者通过学习张锡纯治疗不寐的经验,体会到他学养的深厚,临证思维的圆机活法。
1 医案分析 1.1 从肺肾论治不寐天津于姓媪,年近五旬,咳嗽有痰微喘,且苦不寐。病因:夜间因不能寐,心中常觉发热,久之,则肺脏受伤,咳嗽多痰,且微作喘。证候:素本夜间不寐,至黎明时始能少睡。后因咳嗽不止,痰涎壅盛,且复作喘,不能安卧,恒至黎明亦不能睡。因之心中发热益甚,懒于饮食,大便干燥,四五日一行,两旬之间大形困顿,屡次服药无效。其脉左部弦而无力,右部滑而无力,数逾五至。处方:沙参(一两)、大枸杞(一两)、玄参(六钱)、天冬(六钱)、生赭石(五钱,轧细)、甘草(二钱)、生杭芍(三钱)、川贝母(三钱)、牛蒡子(一钱,捣碎)、生麦芽(三钱)、枣仁(三钱,炒捣)、射干(二钱)。张锡纯认为:此人因为真阴亏损,心肾不能相济,久则心血耗散,心火更易妄动以上铄肺金,故咳嗽有痰作喘。治此证者,当以大滋真阴,真阴足则心肾自然相交,以水济火而火不妄动,真阴足则自能纳气归根,气息下达,而呼吸自顺。
按:肺者,藏魄之脏,相傅之官,治节出焉。肺主宣发和肃降,肺的宣发和肃降,是相反相成的运动,在生理情况下相互依存和相互制约,在病理情况下,常常相互影响。肺主一身之气和呼吸之气,如《素问·六节藏象论》说:“肺者,气之本。”《素问·阴阳应象大论》说:“天气通于肺”,若肺的呼吸功能异常,可表现出很多病理变化。《素问·病能论》说:“脏有所伤,及精有所之寄则安,故人不能悬其病也……肺者脏之盖也,肺气盛则脉大,脉大则不得偃卧。”[3]因为肺位于胸上,为五脏六腑的华盖,若肺脏为邪气所犯,或邪扰于肺,肺气不利,呼吸急促,肺不藏魄而致不寐。肺气虚,血行无力,肝脾之脏失去滋养,而致肝血不足,脾失健运,髓海空虚等生理功能失调,亦可导致不寐[4]。《素问·逆调论》说:“肾者水脏,主津液。”《类证治裁·喘症》说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”肺肾为子母之脏,肺对津液的生成,依赖于肾中精气气化蒸腾作用,若肾之气化不足,肺的宣发肃降功能失调,无力推动津液运行,其通调水道功能减退,就可发生水液停聚而生痰、生饮,痰饮郁而化热,表现为痰热扰心,从而导致不寐。肾主水,主纳气,其与肺、脾、三焦等共同作用,调节人体的水液代谢。若肾阳虚衰,肾不主水,水液泛滥,凌心射肺,亦可导致不寐。故需调理肺肾,达到阴阳协调平衡。
1.2 从心脏论治不寐1)心悸兼不寐:春间吴氏之媳病,产后月余,壮热口渴不引饮,汗出不止,心悸不寐,面红,脉滑。先与甘草、麦门冬、竹叶、柏子仁、浮小麦、大枣煎饮不效,后与酸枣仁汤、归脾汤亦无效,最后予茯苓治愈。张锡纯认为:张仲景治伤寒汗出,渴者五苓散,不渴者茯苓甘草汤。此人不寐由心悸而来,心悸亦从汗出而来,其壮热口渴不引饮、脉滑,皆有水气之象,心液内涸,肾水上救入心则悸,余药不能治水,故用茯苓以镇之。2)不寐兼惊悸:表兄之妻,年近三旬,得不寐证。初苦不寐时,不过数日偶然,其过半夜犹能睡,继则常常如此,又继则彻夜不寐,一连七八日困顿已极,仿佛若睡,陡觉心中怦怦而动,即暮然惊醒,醒后心犹怔忡,移时始定,心常发热,呼吸似觉短气,懒于饮食,大便燥结,四五日始一行,其脉左部弦硬,右部近滑,重诊不实,一息数近六至。处方:生赭石(八钱,轧细)、大甘枸杞子(八钱)、生怀地黄(八钱)、生怀山药(六钱)、瓜蒌仁(六钱,炒捣)、天门冬(六钱)、生杭芍(五钱)、清半夏(四钱)、枣仁(四钱,炒捣)、生远志(二钱)、茵陈蒿(钱半)、甘草(钱半)、朱砂(二分,研细)。张锡纯认为:此病因为用心过度,心热耗血,因热生痰所致。血液因热暗耗,阴虚不能潜阳,故不寐;痰停心下,火畏水刑(心属火痰属水),故惊悸;上焦痰浊阻滞气机,气机升降失常,故呼吸短气;火盛血虚,肠中津液不足,故大便燥结;此宜治以清热化痰、滋阴降胃,再以养心安神之品辅之。
按:这两个病案的病位均在心,病机却大有不同,治法也不同。心悸兼不寐案中,痰饮内停心下,心神受扰为主要病机,病性为实,治以化痰利水安神。不寐兼惊悸案中,心阴虚为本,痰热为标,病性为虚实夹杂,治以清热化痰兼滋养心阴。若气机不利,津液输布障碍,聚而成痰浊,痰浊为病,随气上逆,蒙蔽清窍,扰乱心神,使心神活动失常。又痰滞食阻聚水停,每致九窍不通,魂魄难安,痰饮停于心下,其人多惊悸不寐,需化痰以安神。人的正常睡眠由心所主,心有统全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和司精神、意识、思维和情志等心理活动的功能[5]。《灵枢·营卫生会》说:“血者,神气也。”血液是心神的重要物质基础[6]。血脉是人体神志活动的物质保障,神志活动是血脉充盈的外在表现,心主藏神的功能正常,则能驭气调控心血的正常运行,濡养周身及心脉,神定则寐安,神不安则不寐[7]。心的生理功能及其与五脏六腑功能活动的协调作用,使心的功能失调对不寐的发生起着重要作用,故治疗不寐应着重心与其他脏腑功能的相互作用,心主血脉和藏神的功能正常,脏腑协调,神魂自安[8]。
1.3 从脾胃论治不寐患者,年66岁,于季春得不寐证。证候:自冬令间有不寐之时,未尝介意,至春日阳生病浸加剧,迨至季春恒数夜不寐,服一切安眠药皆不效。精神大为衰惫,心中时常发热,懒于饮食,勉强加餐,恒觉食停胃脘不下行,大便干燥,恒服药始下,其脉左部浮弦,右脉尤弦而兼硬,一息五至。处方:生怀山药(一两)、大甘枸杞子(八钱)、生赭石(六钱,轧细)、玄参(五钱)、北沙参(五钱)、生杭芍(五钱)、酸枣仁(四钱,炒捣)、生麦芽(三钱)、生鸡内金(钱半)、茵陈蒿(钱半)、甘草(二钱)。张锡纯认为,人禀天地之气以化生,上焦之气为阳,下焦之气为阴。人能寐者,得于阳气之潜藏,其不能寐者,因其阳气之浮越。人在白天的时候进行的活动会耗伤阴阳之气,而人正常入睡的时候,上焦的阳气下降潜藏,与下焦的阴气回合,阴阳相互化生,机体得到充分休息和恢复。
按:本案病机为痰食阻滞,胃气不和,肝气上逆,与脾胃相关,治以调和肝脾,和胃降逆兼滋阴。脾胃虚弱,气血生化不足,则脏腑失养,神失所养,故不寐。脾为藏意之脏,意是心神活动的一种体现,脾的生理功能失常,脾不应思,心不主神,引起心神不宁而不寐[9]。正如《素问·举痛论》说:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”《景岳全书》说:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠。”脾主运化,胃主受纳,胃气宜降,若胃失和降,心神被扰而不安。《素问·逆调论》说:“阳明者,胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。”卫气出于胃,若卫气运行失常,脾胃为升降之枢,阳明逆,卫气行于阳,不得入于阴,则不得寐[10]。《内经》说:“胃不和则卧不安。”现代医家对“胃不和则卧不安”的理论又有了进一步的阐释,认为胃为水火阴阳交济之机,若胃失和降,阴阳之路隔绝,阴不能纳阳,阴阳不交而不寐[11]。《温病条辨·中焦篇》说:“不寐,中焦湿聚,阻遏阳气不得下交于阴也。”[12]脾通过运化作用把饮食物化为水谷精微,为人体提供能量,把水液及时输布、排泄,以防水液停滞,产生痰湿等病理产物。若嗜食肥甘厚腻,或饱食无度,损伤脾胃,津液内停,生痰生饮,痰浊化热扰动心神,从而导致不寐。又痰饮困阻中焦,脾不升清,胃失和降,脾胃斡旋中州失职,导致水火不能既济从而加重不寐[13]。张锡纯喜用半夏祛痰安神,并提出“其用半夏,并非为其理痰,诚以半夏生当夏半,乃阴阳交换之时,实为由阳入阴之候,故能通阴阳合表里,使心中之阳渐渐潜藏于阴,而入睡乡也。”故不寐的治疗需重视脾胃的调理,从而达到安神之效。
2 张锡纯不寐诊治特点 2.1 不寐总病机为阳不入阴《医学衷中参西录》中不寐门虽然只有短短的两篇,但是在内科疾病治疗中有关不寐的症状、辨证、遣方用药,均能体现出张锡纯辨证论治的灵活性。张锡纯认为不寐的病机为阳不入阴,正如《灵枢·大惑论》说:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳,则阳气满,阳气满则阳跷盛不得入于阴,则阴气虚,故目不瞑矣。”《诸病源候论·大病后不得眠候》说:“阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。”《景岳全书·不寐》说:“思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳[14]。”阳气的亢奋、浮越、阴气的亏虚等阴阳本身的原因,或湿热、痰饮、瘀血、气滞等一切导致阳入阴的道路受阻,均可导致不寐。
2.2 不寐与脏腑息息相关,不独于心1)心与脾:思虑过多,耗伤心脾,心血亏虚,脏腑功能失调,阴亏于内,阳不得入阴,导致不寐。2)心与肾:心在上,火性炎上,肾在下,水善下,水火既济,所以阴阳调和,若肾水不足,水不济火,心肾不交,阴阳失调,亦可导致不寐。3)肺与肝:生理情况下肺气充足,肃降正常,则有利于肝气的升发。若肺失清肃,燥热内盛,可伤及肝阴,致肝阳亢逆,而出现头痛、易怒、胁肋胀痛、不寐等肺病及肝的症状[15]。4)脾与胃:脾胃为一身气机升降之枢纽,脾主升,胃主降,痰湿阻滞中焦,若脾胃升降失司,则上焦之阳气不得与下焦之阴气相回合,故不寐。不寐病位主要责之于心,与五脏密切相关。
通过上面的学习,笔者体会到:张锡纯承袭《黄帝内经》的相关理论,在其著作《医学衷中参西录》中论述了不寐病机为阳不入阴,与五脏六腑的功能相关,或气血阴阳脏腑亏虚、热邪、水湿、痰瘀,注重标本缓急,分别施以补益气血,滋阴清热、交通心肾、清热利湿化痰等法。张锡纯的中西医结合思想是根于临床实际的,是在中医传统理论基础上的创新和发展,而不是背离中医理论的无源之水。
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2. Department of Neurology, Guangdong Province Traditional Chinese Medicine Hospital, Guangzhou 510120, China