1 概述

神经性厌食症（AN）表现为体质量显著减轻[体重指数（BMI）常低于17 kg/m²]，发病率约为0.3%^[1]，AN常伴有一系列复杂的神经内分泌改变^[2-3]，为导致闭经的重要原因之一。原发性闭经则是指年龄超过13岁，第二性征未发育，或年龄超过15岁，第二性征已发育，月经还未来潮。研究发现65%的AN患者于11~17岁之间起病，有10%的患者伴有原发性闭经^[4]。

2 临床病案

患者17岁无月经初潮，伴有严重的进食障碍，经中西医结合治疗后取得了满意的效果，病案详细信息如下。

2017年1月6日初诊：患者女性，19岁，未婚，孕0产0。自诉4 a前因过度减肥导致神经性厌食症，4 a体质量降低10 kg。患者进入青春期以来月经从未来潮。2 a前就诊于当地医院，查妇科彩超提示幼稚子宫（子宫大小2.6 cm×2.3 cm×1.9 cm），右卵巢大小3.1 cm×1.8 cm×1.3 cm，内可见4个囊泡，最大直径0.3 cm，左卵巢大小3.2×1.9×1.1 cm，内可见2个囊泡，最大直径0.4 cm；性激素六项：雌二醇（E₂） < 20 pmol/L，黄体生成素（LH）1.34 mU/mL，卵泡刺激素（FSH）3.02 mU/mL，催乳素（PRL）16.72 nmol/L，睾酮（T）1.1 nmol/L，孕酮（P）0.3 nmol/L；染色体：46，XX，颅脑磁共振成像（MRI），甲状腺功能均正常，诊断为“低促性腺激素性闭经”，予克龄蒙口服，行雌孕激素序贯疗法，服药期间规律撤退性出血，量少，2~3 d即净，色淡，质稀，无痛经。连续服药2 a，4个月前复查妇科彩超示：子宫大小2.5 cm×2.5 cm×1.8 cm，因觉效果不佳，近4个月自行停药，停药后月经至今未潮。临床表现神志清楚，精神正常，食欲减退，少量进食则腹胀明显，嗳气频繁，严重消化不良，便秘，偶自服吗丁啉、莫沙必利等胃肠动力药物后症状可暂时缓解。血压85/60 mmHg，体温35.2 ℃，形体消瘦，身高160 cm，体质量38 kg（BMI：14.84 kg/m²），皮肤干燥，脱发明显，乳房发育B2期，阴毛腋毛稀疏，外阴幼稚型，闭经。中医诊断为：闭经（脾肾阳虚证），西医诊断为：下丘脑性闭经。拟首先以中药治疗，方以补中益气汤加减，药用黄芪30 g，党参30 g，白术20 g，炙甘草10 g，柴胡15 g，升麻15 g，当归20 g，陈皮20 g，焦山楂15 g，焦麦芽15 g，焦神曲15 g。每日1剂，水煎服，14剂。

2017年1月20日2诊，患者诉服药后无不适，进食较前增多，腹胀略有减轻。嘱效不更方，连服3个月。

2017年4月10日3诊：饮食明显改善，进食增加，嗳气减少，体质量增加至42 kg，但仍无月经来潮。处方：拟左归丸合补中益气汤加减，药用熟地黄20 g，山茱萸15 g，山药20 g，黄芪25 g，党参20 g，女贞子20 g，白术20 g，柴胡15 g，升麻15 g，焦山楂15 g，菟丝子30 g，枸杞子15 g，牛膝15 g，当归15 g，肉苁蓉15 g。每日1剂，水煎服，月经期不停药。同时采用雌孕激素序贯疗法[戊酸雌二醇2 mg/（d·21 d），黄体酮胶丸200 mg/（d·10 d）后半周期口服]。连用3个月经周期。2017年7月5日4诊：患者自诉治疗期间每周期停药后有阴道出血，经量逐渐增多。用药第3个周期时经量为单用雌孕激素序贯疗法时的2倍，经期延长至4 d，患者自觉乳房轻度发胀，脱发减轻。药不更方，再服3个月经周期。

2017年10月3日5诊：食欲增加，进食量同常人，体质量46 kg，经量较前增多，5 d净，第二性征发育，阴毛、腋毛较前增多，乳房发育B4期。复查妇科彩超：子宫大小3.3 cm×3.9 cm×3.2 cm，右卵巢大小3.4 cm×1.8 cm×1.5 cm，内可见4个囊泡，最大直径0.5 cm，左卵巢大小3.5 cm×1.9 cm×1.4 cm，内可见4个囊泡，最大直径0.4 cm；性激素六项：E₂ 60 pmol/L，LH5.34 mU/mL，FSH 4.02 mU/mL，PRL 21.72 nmol/L，T 1.5 nmol/L，P 0.2 nmol/L。停雌孕激素序贯疗法，中药按原方制成丸剂，20 g/次，每日3次，连服3个月经周期。

2017年12月30日6诊：诉期间月经规律来潮，量中等，5 d净，无痛经。

3 讨论

中医认为AN主要病机为过分减食和长期进食过少，影响脾胃运化功能，使气血生化乏源，肝藏血不足，精血亏虚益甚，久之累及于肾，天癸受抑，冲任气血不足，血海空虚，不能按时满溢，故月经停闭本病病位在胃脾，涉及心、肝、肾。

诸如本案，初诊时考虑患者之前已使用雌孕激素序贯疗法治疗2 a而无自主月经恢复及明显第二性征发育，且闭经主要为进食障碍所致，遂决定采用中西医结合的方法首先从脾胃论治，方用补益中土，温养脾胃之补中益气汤加减，补气养血的同时增强脾胃的运化功能，治病求本。

2 诊时见进食稍增，腹胀减轻，说明前期治疗有效，故顺势而上，连续服用补中益气汤3个月，以助胃气。

3 诊、4 诊时饮食明显改善，体质量较前增加，脱发减轻，遂以补肾调中与健脾和胃并进，促进天癸泌至方用左归丸合补中益气汤加减以健脾益气，补肾填精，并行雌孕激素序贯疗法调节月经周期。

5 诊时胃气已复，体质量基本正常，第二性征发育，复查妇科彩超提示子宫增大如常人，性激素六项未见异常。遂停雌孕激素序贯疗法，将汤剂制成丸剂，不但有助于巩固治疗，而且帮助患者建立规律的月经周期。

6 诊时患者月经周期已建立，未诉不适。遂停所有药物，并嘱日常生活饮食中注重培养胃气，只有胃气健固，化源充足，才能使冲任血海充盛，按时满溢，月经定期来潮。

纵观本案，患者原发性闭经系AN所致，来本院治疗时已患病4 a，在本院采用中西医结合方法治疗约1 a后自主月经恢复。本例患者就诊时有治疗意愿，并积极地配合用药，此为治疗成功的前提。

4 小结

中医治疗本病主要分为调理脾胃和益肾调冲两个部分，尤其强调补后天以养先天，同时配合西药雌孕激素周期序贯治疗，促进第二性征发育和月经的来潮。