慢性肾功能衰竭（CRF）可累及多系统病变发生，以消化系统最易受累。有报道称，中国CRF早期阶段消化道症状发生率已达74.25%^[1]，且消化道功能失调症状贯穿CRF病变全程^[2]，呈进行性加重。CRF消化系统症状在疾病早期便见纳呆、厌食，随着病情进展，出现呕恶、反酸、腹胀、腹痛，甚至呕血、黑便等明显消化道病变症状，且治疗较为复杂，临床疗效欠佳，严重影响患者生存质量、加速CRF整体病变进展。至终末期肾脏病（ESRD）阶段，透析治疗对上述消化道病变亦无显著改善作用^[3]。因此，寻找疗效确切的CRF消化系统症状的综合治疗方案已成为专业领域亟待解决的临床现实问题。目前认为，中医药防治对于CRF消化系统症状具有良好疗效，且卫生经济学价值高，为CRF消化系统病变防治与学术研究提供了新的途径。

曹式丽教授，全国名老中医药专家、全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师、天津市名中医，在长期临床实践中对包括中医药防治CRF消化功能紊乱在内的中医肾病临床特征、演变规律与辨证论治具有丰富临床经验，形成独特学术见解。近年来，依托国家中医药管理局“曹式丽全国名老中医药专家传承工作室”建设，天津中医药大学第一附属医院肾病科开展了对曹式丽教授中医肾病学术经验的系统性整理。笔者提及的曹式丽教授中医药治疗CRF消化系统症状学术经验即是上述系列学术思想研究的重要组成部分。

普遍认为，CRF患者消化系统病变的中医辨证呈本虚标实特点。其中，本虚以脾胃气虚居多，标实以脾胃湿浊为常。证候演变规律往往以脾胃亏虚为病之常，升降失常为病之变，阳气衰惫为病之甚^[4]。曹式丽教授经过长期临床实践，强调中焦调理在CRF中医药治疗中的重要性，认为CRF虽可见多系统受累、诸脏腑功能失调，但调理脾胃、把握中焦是CRF中医治疗之要务，即所谓“上下交损，当治其中”、“五脏皆虚，独治后天脾胃”^[5]。同时，关注“毒损为患”，将影响慢性肾脏病（CKD）正常代谢之不利因素，皆可视为“毒”^[6]。同时，亦指出CRF系长期病变过程，涉及不同病理环节与病理因素，病因病机复杂，个体差异性大。故而，对于CRF消化系统症状的中医药治疗强调时效性与针对性，进而根据CRF各阶段所呈现的不同病机特征与虚实变化，分立“疏利三焦，肝脾同调”、“条畅肾络，从毒论治”、“广义补法，调补相兼”三法，并基于上述三法，遣方用药，取得确切临床疗效。

1 疏利三焦，肝脾同调

基于中医基础理论，肝主疏泄，系调畅气机之主脏；脾位中焦，乃气机升降之枢纽；三焦则为气机通道与气化场所。肝主疏泄，调畅气机，疏调后天；脾主运化，斡旋气机，升清降浊；三焦疏调水道、运行水液。曹式丽教授认为，脏腑失和，肝脾不调，三焦枢机不利之病机贯穿CRF病变全程，在消化系统症状表现尤为突出。CRF早期患者纳呆、呕恶、腹胀、眩晕、飧泄之症，多因脾失健运，肝失条达，肝脾不和所致。遵《石室秘录·五脏生克》“肝木未尝不能生土，土得木以疏通，则土有生气矣”，CRF早期阶段临证强调疏利三焦，肝脾同调，重视疏利少阳，开达募原，和肝健脾，温肝疏达等治法的灵活应用。其中，疏利少阳法，多用于少阳枢郁胆火内蕴，影响脾胃气机升降者，药用柴胡、黄芩、陈皮、半夏、青蒿、竹茹、茯苓等；开达募原法，多用于脏腑功能失和，气血运行失司，湿浊内蕴，三焦气化不利者，药用厚朴、草果、槟榔、知母、芍药、黄芩等；和肝健脾法，多用于脾胃失司，运化低下，兼见神萎懈怠，头目昏眩，两关脉虚等肝脾虚怯者，药用当归、柴胡、茯苓、白术、白芍、枳实等；温肝疏达法，多用于脾胃气结，三焦郁滞，寒滞肝脉，阳气通达不利者，予疏达气机，气通阳回即可，药用乌药、木香、小茴香、高良姜、青皮、槟榔等。

2 条畅肾络，从毒论治

CRF病变进展至中后期，患者“毒损”愈发显著，多见湿浊为患，迁延日久，阴阳失和，气血不畅，酿化生毒，百邪遍生，水土反侮，消化系统症状进一步加重，纯用疏肝健脾之法已难缓解。加之，肾中络脉既是气血运行通道，又是病邪传变的途径，病理状态下肾络失常，不仅有碍气血津液输布，以致渗灌异常，尚可造成衃血瘀滞，癥瘕内结，呼应诸邪，终致肾脏衰败，并进一步恶化消化系统症状。故而，曹式丽教授认为对于中后期CRF患者消化系统症状的中医治疗，应重视“条畅肾络，从毒论治”，延缓肾络毒损之进展。遣方用药当遵《素问·脏气法时论》“肾苦燥，急食辛以润之”；缪希雍《本草经疏续序例上》云：“血瘀宜通之，法宜辛温、辛热、辛平、辛寒、甘温，以入血通行。”叶天士《临证指南医案》谓“络以辛为泄，攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”等经典医理，提倡“辛味治肾”之观点，临证常灵活施以辛咸通络、辛润通络之法以“釜底抽薪”，辛味之品或为君臣，或为佐使。其中，辛咸通络者，多虫蚁搜剔，药用水蛭、虻虫、三棱、莪术等以消癥畅络；辛润通络者，则辛通柔润相伍，药用川芎、泽兰、茜草、赤芍、巴戟天、狗脊等以宣通濡养脉络。此外，尚酌情施用细辛、桂枝辛温通络，引邪而去；黄芪、当归，辛甘通络，益气和血。

3 广义补法，调补相兼

延至病变后期，CRF患者中医病机则以本虚特征明显。由于脾胃过于虚弱，运化无力，因虚致实者并不鲜见。同时，因脏腑功能衰减、高龄久病等不利因素，该阶段患者易见“虚不受补”的临床表现。对于CRF后期消化系统症状的中医治疗，曹式丽教授认为，应遵《素问·至真要大论》“虚者补之，损者益之，劳者温之”，《素问·阴阳应象大论》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。尽管，对于该阶段患者消化系统症状的治疗，施用补益具有必然性，但若一味强调“肾无实证”，纯用补益，对于CRF后期阶段中诸多病理环节的解决并无益处。如纯用益气，易气机壅滞；过用养阴，易脾胃滋腻；妄用大热温补猛剂，不仅难以受纳，且易助邪为患，阻碍气血运行，徒伤残损胃气，甚至加重病情。只有兼顾阴阳相济、精气相伍、诸脏协同、刚柔相配者，方能完全。因此，曹式丽教授对该阶段CRF消化系统症状的治疗，认为不应囿于传统狭义补益治疗，提倡对基本新陈代谢与自我调节机能的动态调控，强调补中寓消，调补相兼的广义补法。用药多施以温平、条顺、补虚、和中之品，助胃气复生，运化自调。用药常以茯苓、白术、薏苡仁、山药、白扁豆等益气健脾，佐以陈皮、砂仁、神曲、佩兰、藿香等和胃醒脾，兼防滋腻。

4 病案举例

患者男性，68岁，2013年10月19日首诊。主诉：消瘦、乏力，水肿间作4 a，呕恶纳差3月余。现病史：4 a来明显消瘦，稍事活动即感乏力，双下肢水肿间作，反复尿检均为蛋白尿，尿糖阳性。结合其糖尿病史多年，相关专科考虑为糖尿病肾病，予胰岛素治疗。3个月前出现呕恶纳差，进行性加重至今。现纳差，呕恶频作，面色苍白，双目失明，双下肢水肿，舌淡苔薄白，脉弦涩。既往2型糖尿病史16 a；糖尿病性视网膜病变5 a。测血压160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），化验检查示：血尿素氮（BUN）14.79 mmol/L，血清肌酐（Scr）207.33 μmol/L，血尿酸（UA）456.00 μmol/L，白蛋白（ALB）28.40 g/L，球蛋白（GLB）26.10 g/L，血钾（K）5.30 mmol/L，二氧化碳结合力（CO₂CP）18.30 mmol/L；血红蛋白（HGB）87.35 g/L；尿微量白蛋白3.80 g/24 h。中医诊断：虚劳。证候诊断：脾肾虚衰，浊毒潴留，脉络瘀滞。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，糖尿病性视网膜病变。治以益气养血，和胃降浊，化瘀通络。药用生黄芪30 g，当归15 g，黄精30 g，陈皮10 g，清半夏15 g，枇杷叶15 g，砂仁10 g，鬼箭羽30 g，猪苓15 g，土茯苓30 g，生蒲黄10 g，全蝎6 g，甘草6 g（水煎服，每日1剂，温服，共7剂）。2诊：恶心减轻，纳略增，肢体水肿减轻。调整处方，予生黄芪30 g，当归15 g，黄精30 g，陈皮10 g，清半夏15 g，砂仁10 g，鬼箭羽30 g，猪苓15 g，土茯苓30 g，石菖蒲10 g，生蒲黄10 g，全蝎6 g，桂枝10 g，桃仁10 g，甘草6 g（煎服法同前）。3诊：上方继服两周，纳可，无呕恶，肢体无水肿。予生黄芪30 g，当归15 g，黄精30 g，陈皮10 g，清半夏15 g，砂仁10 g，鬼箭羽30 g，土茯苓30 g，生蒲黄10 g，全蝎6 g，桂枝10 g，桃仁10 g，红花10 g，牛膝15 g，甘草6 g。4诊：患者一般情况可，继服4周。复查化验检查示：BUN 8.62 mmol/L，Scr 116.38 μmol/L，UA 396 μmol/L，ALB 32.8 g/L，GLB 26.6 g/L，K 5.1 mmol/L，CO₂CP 21.4 mmol/ L；HGB 102.37 g/L；尿微量白蛋白1.3 g/24 h。继予生黄芪30 g，当归15 g，黄精30 g，陈皮10 g，清半夏15 g，砂仁10 g，鬼箭羽30 g，土茯苓30 g，生蒲黄10 g，全蝎6 g，桂枝10 g，白僵蚕10 g，赤芍15 g，牛膝15 g，甘草6 g。后间断复查，未再发严重呕恶纳差等消化系统症状，整体病情尚稳定。

曹教授按：CRF作为各种病因引起肾脏损害与进行性恶化结果，其病理因素错杂交互，通常治疗困难，组方应权衡湿邪、浊毒、瘀血偏重。同时，CRF患者胃气衰微，应予补益，但该阶段脏腑功能低下，虽虚亦宜调补以缓缓图之。就该患者具体而言，其临床表现在诸脏腑失调、受累的基础上，以消化系统症状较为突出。急则治标，其中医药治疗亦当围绕“调理脾胃，斡旋中焦”展开，同时兼顾基础病、原发病病变规律特征予以整体治疗。故而，首诊以生黄芪、当归、黄精调补后天，益气养血；陈皮、清半夏、枇杷叶、砂仁斡旋中焦，和胃降逆；鬼箭羽、猪苓、土茯苓、生蒲黄、全蝎肝脾同调，祛瘀通络，活血利水。2诊：呕恶减、纳增水退，则减降逆之力而去枇杷叶；增化浊通络之力，酌加石菖蒲、桂枝、桃仁。及至3诊，呕恶尽退，纳可肿消，然患者久病，加之原发疾病衃血瘀滞，癥瘕内结之特点，则以红花、牛膝以期进一步条畅肾络，以防肾络毒损、水土反侮而再发中焦病症。至4诊，患者病情稳定，效不更方，仅以白僵蚕、赤芍替代红花而进一步加强虫蚁搜剔及祛瘀通络之力，临床取得较好疗效。

综上所述，曹式丽教授针对CRF消化系统病变中医病机特征之阶段性，把握中医治疗的时效性与针对性原则，分立诸法，遣方用药，临床疗效确切，形成特色中医肾病学术观点，临证疗效确切，辨治思维颇具启发意义。