骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。据统计，全球目前骨质疏松症患者已超过2亿^[1]，在世界各种常见病中居第7位^[2]。在广泛认知上，骨质疏松在中老年人群才会出现。国际骨组织协会对579例年龄在20~44岁之间健康的绝经前女性进行调查后发现，符合骨质疏松症诊断标准的高达15%~50%，甚至预测44%~90%的年轻男性、女性中或多或少都具有骨质疏松症或者临床易患骨折的征兆^[3]。

刘文峰主任是国家级名老中医，从事医教研工作40余年，积累了丰富的临床经验，根据刘主任学术思想，骨质疏松在中医当属“骨痿”范畴，病位在脾肾，而在青年人群中首当责之于肾，病性属本虚标实，虚为脾肾亏虚，实为风寒湿瘀。治疗当标本兼治，随证加减。

1 补益脾肾是基础，固肾填精为关键

骨质疏松的定义是1993年才得到完善的，对其中医命名，刘主任倾向于“骨痿”，痿用同“萎”，取枯萎、萎缩之意。他认为肾应骨，骨与肾合，骨质疏松的发病一定与肾相关，尤其青年患者更以肾为核心脏腑，肾精充实则骨髓充盛、骨骼强劲。若先天禀赋不足或后天劳倦失养，致命门虚衰、精髓空虚，则骨骼痿弱无力；肾主骨，髓生骨，“髓”为物质，属阴范畴，骨质疏松即为髓减，物质缺少即为阴虚，故其病机根本在于肾阴亏虚，精气内耗，阴衰阳盛，热煎髓减。治疗需以益精清热、滋阴填髓为关键。药物多选择温润不燥、性味柔和之品，多用桑寄生、淫羊藿、山茱萸、鹿角胶、杜仲、骨碎补、枸杞子、女贞子、覆盆子等。

骨的生长壮实虽与肾密切相关，又与脾相互影响。脾为后天之本，气血生化之源，主四肢而充百骸，脾虚生化乏源，脏腑精气失于濡养，脾病及肾则肾损髓亏。刘主任主张“治痿必治阳明”，认为在本病的治疗中治脾应侧重于扶助脾阳，使脾阳得升，鼓舞生长之气得以旺盛、脾胃机能得以提高、精微物质输布正常，则气血充足，元精得以充养，骨髓得以充盛。药多选用白术、党参、炙甘草、黄芪、淫羊藿等。

2 补虚不忘祛邪 2.1 祛除风寒湿邪

刘主任认为，骨质疏松症的发病之本虽为虚损，但只补虚并不能达到理想效果，《证治汇补》曰：“痹久成痿。”症状表现上两者均以身体肌骨疼痛为特点；因此痿与痹是不能截然分开的，治痿必治痹，治痹必除风寒湿邪。痿与痹互为因果、互相促进，治疗必须兼顾，临床常选药物有威灵仙、老鹳草、海风藤、桑寄生、千年健等。

2.2 改善血瘀

现代医家^[4]认为血瘀是原发性骨质疏松症必经的病理过程，故而十分重视瘀血在本病中的致病作用。刘主任认为久病必瘀、久病必虚，一方面脾气虚弱推动无力致血行不畅，另一方面寒湿之邪阻滞气机，阻碍气血运行，血气壅塞，络脉瘀阻，致使骨骼失于荣养；并认为本病致病因素是血瘀而非瘀血，即血液循环障碍：瘀源于虚，气血亏虚，推动无力，使气血循环受阻，络脉空虚，失于濡养，不荣而痛。因此治疗应兼活血化瘀、改善循环，同时活血要拿捏尺度，宜补血活血，使活血而不伤正，尤应避免使用燥烈之性及破血逐瘀药物而耗伐正气、舍本逐末。常选用当归、延胡索、鸡血藤、三七、牛膝、丹参等。

3 病案举隅

患者男性，37岁，主因乏力3 a，发现骨质疏松伴间断腰痛1 a就诊。患者于3 a前无明显诱因出现乏力、腰痛，活动后加重，未予重视，直至1 a前出现腰痛并于体检时查骨密度发现骨质疏松，饮食运动疗法无效后于当地进一步检查甲状旁腺激素、电解质、甲状腺功能无异常，补钙及服用仙灵骨葆治疗后仍无效，遂来本市诊疗。就诊时患者精神可，腰痛，乏力，活动后加重，下肢酸胀感，纳可，二便可，体质量无明显变化，舌体瘦小，质淡，苔薄白，脉细。既往体健，否认吸烟史，偶饮酒。骨骼发射单光子计算机断层扫描（ECT检查）：1）未见典型代谢性骨病病变图像。2）全身骨代谢活跃，结合病史，符合骨质疏松。骨密度（BMD）：腰椎平均T值-1.9，全身T值-1.8。25羟基维生素D 79.52 nmol/L，血清骨钙素25.48 ng/mL，I型胶原羧基端片段0.75 ng/mL，总I型前胶原氨基端肽38.74 ng/mL。24 h尿钙10.50 mmol/24 h，血钙2.40 mmol/L，排除其他疾病后，考虑为原发性骨质疏松。患者身高164 cm，体质量52 kg。予骨化三醇每日0.5 μg，治疗效果不理想。处方：壮骨一号方：熟地黄20 g，山茱萸12 g，山药12 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，白芍10 g，淫羊藿9 g，知母10 g，黄柏9 g，鸡血藤15 g，威灵仙12 g，杜仲6 g，鹿角胶3 g（烊化），煅牡蛎15 g，怀牛膝12 g，丹参9 g，白术9 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2诊：患者腰痛及下肢酸痛感明显减轻，仍有乏力，略感口干，舌体瘦小，质淡，苔白，脉细。原方去鹿角胶加黄芪15 g，14剂，煎服法同前。

3诊：患者诸症明显好转，纳可，二便可。复查血钙2.35 mmol/L，尿钙8.55 mmol/24 h，原方减煅牡蛎继续服用，因骨代谢需要时间，嘱患者3个月后复查骨代谢指标。

按：根据刘主任思想，骨质疏松症属虚实夹杂、本虚标实证，虚为脾肾亏虚，实为风寒湿瘀，治疗应补虚扶正祛邪，标本兼顾方能取得良好效果。本例患者平日劳作消耗，检查示全身骨代谢活跃、骨吸收增加，为劳损耗伤阴精，肾精亏损致阳热内扰、煎灼髓质所致；肾藏精，精化气，肾精亏虚则气化失源，加之内热扰动，致使肾脏失于封藏和固摄，故会出现血钙并不低而尿钙排出增多的现象。腰为肾之府，肾精亏损则腰痛，脾虚生化乏源则乏力、瘦弱，治当填精固肾健脾、活血祛风除湿。本方以六味地黄丸加减化裁，方中以地黄滋阴补肾，白芍养血滋阴、白术健脾益气为君；淫羊藿祛风湿强筋骨又助白术、白芍益脾补血，怀牛膝补肾活血祛湿、强腰膝，杜仲补肝肾、壮筋骨，威灵仙、鸡血藤祛风除湿、养络止痛，共为臣；肝肾同源、精血互生，精不足者补之以味，故以鹿角胶补益肝肾以益精养血为佐；知母、黄柏养元阴、清虚热，丹参活血化瘀而不燥，又兼有益气之效，其寒凉之性亦可矫鹿角胶之温性，煅牡蛎养阴潜阳固精兼护胃抑酸，共为佐使。全方补益与祛邪并用而以补益为主，补益而不骏，祛邪而护正，标本兼治，共奏健脾补肾、填精壮骨之效。其立法潜方用药紧扣病机，故治疗效果颇为显著。