膜性肾病（MN）是最常见的成人肾病综合征病理类型之一，好发于中老年人，男性多见（男:女≈2:1）。其病理是肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积，伴基底膜弥漫性增厚，其中病因未明者称为特发性膜性肾病^[1]。MN起病隐匿，60%~80%患者表现为肾病综合征，其中常见并发症是深静脉血栓形成。本病以水肿及大量蛋白尿为主要临床表现，属于中医学“水肿”等范畴, 根据临床经验以及查阅大量文献，故采用益气活血清热化湿法治疗。

1 病因病机

中医学认为本病病因与脾肾气虚、湿热蕴结、脉络瘀滞密切相关。其中脾肾气虚是发病的基本病机，脾居中州，为人体后天之本，主司运化水湿，为制水之脏。脾失健运，水无所制则泛溢肌肤，发为水肿，如《内经·至真要大论》所云：“诸湿肿满, 皆属于脾。”湿热蕴结是本病病机的主要内容，多由脾肾气虚，水湿运化不利，易感湿热之邪, 以致湿热内蕴，结聚不化；或因水湿日久生热，热毒伤阴，伤及血络，形成瘀血，阻滞经络，使湿、热、瘀相互胶结，导致病情反复发作。又因瘀水互结是本病病机的重要方面，故“补脾益肾”是治疗本病的基础，活血化瘀应贯穿始终。

2 临证应用 2.1 湿热互结证

症见：下肢浮肿，口干咽燥，纳差，口苦，小便短赤，大便干结，舌红，苔薄黄，脉濡或濡数。治法：健脾利湿，清热活血。基本方：白术、黄芪、当归、丹参、茯苓、石苇、车前草、黄芩、苍术、薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草等（中药剂量依辨证而定，下同）。

2.2 气虚血瘀证

症见：尿少，水肿，面色黧黑或萎黄，口唇及肌肤有瘀斑瘀点，常伴见腰痛如针刺，痛处固定不已，血尿，皮肤粗糙或肌肤甲错，舌质暗红或淡暗或有瘀斑瘀点，舌苔薄腻，脉沉细或沉弦。治法：补肾健脾，益气活血。基本方：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍、泽兰、当归、丹参、黄芪、山药、白术、薏苡仁、陈皮等。

3 病案举例

案1  患者女性，59岁，2015年7月1日初诊。

患者自诉平素身体虚弱，2015年5月11日无诱因出现乏力、双下肢水肿，于当地医院查尿常规：尿蛋白+++、隐血+++、红细胞4/高倍视野（HPF），肾功能检验未见异常，于6月15日行肾活检术，病理回报为Ⅱ期膜性肾病。3天前患者自觉上述症状加重，为求进一步治疗，来本科就诊，查尿常规：尿蛋白（PRO）+++、隐血（BID）+++、红细胞10.73/HPF；24 h尿蛋白定量4.8 g；肝功能检验示：白蛋白18 g/L、谷氨酸氨基转移酶（ALT）9.8 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）22.3 U/L；肾功能检验：血尿酸（UA）199 μmol/L、血尿素氮（BUN）5.45 mmol/L、血肌酐（Scr）57.45 μmol/L。刻下患者：乏力、腰酸痛，颜面双下肢中度水肿，口干，口苦，纳差，24 h尿量约为1 500 mL，大便质稀，舌红，苔黄腻，脉沉。辨证属气虚兼湿热证。治以：益气活血，清热化湿。处方：黄芪30 g，当归20 g，茯苓皮30 g，车前子30 g，芡实15 g，白僵蚕10 g，穿山龙15 g，炒薏苡仁20 g，黄芩15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，每日1剂，水煎取汁200 mL，早晚各半，口服。同时予患者阿魏酸哌嗪片200 mg/次，每日3次，口服。

2015年8月3日复诊，患者口干、口苦症状消失，乏力、双下肢水肿减轻，偶感腰酸痛，纳差，睡眠可，二便调，舌淡，苔薄黄，脉沉。上方去黄芩，加炒白术20 g，赤小豆20 g续服。2015年10月5日复诊，患者诸症好转，舌淡红，苔薄白，脉濡。上方去车前子，续服。

2016年5月6日复诊，查尿常规：PRO +、BLD + -，24 h尿蛋白定量3.6 g，肝功能检验：白蛋白43 g/L，肾功恢复正常。病情平稳继续门诊随访。

案2  患者女性，45岁，2015年7月6日初诊。

患者2015年6月无诱因出现乏力、腰酸痛、双下肢水肿，BP：130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），查尿常规示：PRO ++++、BLD +++，肾功能检验：UA 327 μmol/L、BUN 3.51 mmol/L、Scr 52.13 μmol/L，予益肾化湿颗粒口服2周，症状未缓解，再次复查尿常规如上，24 h尿蛋白定量5.5 g，血浆白蛋白31 g/L，行肾活检术，病理回报：Ⅱ期膜性肾病。刻下患者：乏力、腰酸痛，双下肢水肿，口干，尿量不详，大便正常，舌暗红，苔白，脉细。辨证属气虚血瘀证。治以：健脾益气，活血化瘀。处方：黄芪20 g，当归20 g，茯苓20 g，生薏苡仁20 g，莲须15 g，白僵蚕10 g，川芎15 g，丹参15 g，石苇20 g，穿山龙15 g，白花蛇舌草30 g，每日1剂，水煎取汁200 mL，早晚各半，口服，同时予患者盐酸贝那普利5 mg以降尿蛋白保肾。

2015年8月20日复诊，患者乏力、腰酸痛缓解，双下肢水肿减轻，饮食及二便正常，舌暗，苔薄白，脉弱。BP：130/70 mmHg，上方加桃仁10 g，陈皮10 g，黄芪改为30 g续服，同时口服盐酸贝那普利10mg以降尿蛋白保肾。

2015年11月5日复诊，患者乏力、腰酸痛较前明显缓解，双下肢无水肿，纳差，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。BP：120/75 mmHg，上方加白术15 g，山药15 g续服，同时口服盐酸贝那普利10 mg以降尿蛋白保肾。

2016年4月20日复诊，患者诉诸症好转，血压维持在≤125/75 mmHg且控制平稳，查尿常规：PRO ++、BLD +-，24 h尿蛋白定量：3.8 g，肝功能检验：白蛋白40 g/L，继续门诊随访，以上方随症加减。

4 体会

案1患者发病时以大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症为主要临床特征，因其素体虚弱易感受外邪，使湿热内蕴，结聚不化，其病机属气虚兼湿热证，故予益气活血，清热化湿法治疗。方中运用黄芪以益气扶正，加当归、白花蛇舌草、赤小豆、半枝莲以清热活血利湿。有相关研究表明^[2]黄芪可调节细胞骨架蛋白，减轻补体膜攻击复合物诱导的足细胞损伤，用于治疗膜性肾病。案2患者病初以大量蛋白尿、血尿、水肿及低蛋白血症为主要临床表现，因其长期存在蛋白尿、血尿伤及血络，形成瘀血，阻滞脉络，又因其病久必兼气虚，故属气虚血瘀证，予健脾益气，活血化瘀法治疗。方中运用黄芪、白术、山药以健脾益气，当归、丹参、川芎以活血化瘀。

综上所述，膜性肾病属于难治性肾病，西药广泛应用于临床治疗中，但中药在治疗特发性膜性肾病方面具有独特优势，运用益气活血清热化湿的方法，有效调节气血，达到标本兼治，故可以采取中西医结合的治疗方法，从而获得良好的临床疗效。