现代临床常遇病证大多并不单纯，病因多端，证候多变，病机复杂，且往往兼挟为患。如脏腑升降功能紊乱、上下兼病、寒热错杂等疑难杂病。若只针对病情的一端治疗很难取效，张仲景在《伤寒论》方中巧妙的升降浮沉并举，对于脏腑升降失调、病位或病势上下夹杂等复杂病机，能调节气机，互制其偏，使之升降有序，出入正常，临床可获较好疗效。

1 升降并用，协同作用

病机复杂之时，常表现为多器官同病，病位、病势对立，如脏腑气机升降出入失调，表里同病，上热下寒等等，针对病机要采用升降双向调节的治法，此时用药当升浮与降沉并举。

1.1 顺应脏腑，调和升降

顺应脏腑之气机，调和脏腑之间升降，根据所病之脏腑其各自的生理特点，以及药物升浮与降沉作用趋势的双向性能配伍，选取顺应、扶助脏腑生理、气机升降运行之势的药物，使脏腑升降恢复正常。同时通过药物的辅助，促进机体正气旺盛，而有利于祛邪外出。从脏腑的角度，将方药配伍归类分析如下：1）升降肺气，《伤寒论》35条中之“无汗而喘”说明麻黄汤可治风寒束表，肺气失宣之咳喘。63条和162条，提到麻杏甘石汤治邪热壅肺，肺失宣降，致喘咳症之“汗出而喘”。两方均采用麻黄宣发肺气，配杏仁肃降肺气，一宣一降，调治肺失宣降之喘咳证。2）升降脾胃, 以半夏泻心汤为代表方，顺应脾升胃降生理特性。《伤寒论》149条，由外感表证误下后伤脾胃，导致脾胃运化失职，湿浊内阻，升降失常，气机痞塞于中而形成以心下痞满为主^[1]。本方运用半夏、干姜与黄芩、黄连为伍，辛开苦降，寒热并用，调和脾胃，散结除痞。3）升降心肾，张仲景运用黄连阿胶汤，黄连与阿胶相配，滋阴降火，交通心肾，治疗肾阴亏虚，心火上亢，心肾不交的“心中烦，不得卧”（《伤寒论》303条）。4）升降肝胆，如小柴胡汤之柴胡配黄芩为主药，柴胡疏肝解郁，黄芩降胆泻火，共同作用，使得肝升胆降，肝胆气机调畅，内蕴郁热得消，依《伤寒论》96条之“胸胁苦满”、“心烦”，263条之“口苦，咽干，目眩”。5）升降肝胃，四逆散用柴胡疏肝利胆，透达阳郁；枳实降胃导滞，行气散结。二者相配伍，一升一降，疏肝和胃，透达阳郁；芍药平肝养营，与炙甘草补中益气，酸甘养阴，柔肝缓急。四药合用，疏肝和胃，为调和肝脾胃之祖方，后世之柴胡疏肝散由此方化裁而来。

1.2 分消上下，病位兼顾

根据上下同病的情况，取辛温升浮与苦寒沉降药配伍治疗，以“寒者热之，热者寒之”寒热兼顾，并通过辛升苦降，分消上下，达到药至病所的目的。一般用于上下同病、寒热夹杂且上下有明显区别的病证。方如干姜黄芩黄连人参汤治于呕吐兼下利之上热下寒证；黄连汤治疗腹痛兼呕吐之下寒上热证，两方均用干姜配黄连，一升一降，辛温苦寒，分消脾寒胃热的上热下寒证。

1.3 升降相因，浮沉相济

在同一方剂中升浮药与沉降药同用，使其相互作用，协同取效，用药时着眼于整体，谨守病机，而不囿于一症一药之性，使全方能同时顾及病变中的邪正关系、病势病位等因素而调畅气机。方如小柴胡汤中用柴胡配黄芩，二者一升一降，一散一入，升降相因，出入相济，和解上下表里，调和阴阳升降，通达三焦气机，故为“和剂之魁”。

2 升中寓降，降中寓升

方中以升浮药或沉降药为主，兼少许药性升降相反的药物，使升中寓降，降中寓升，以调节气机之偏颇，引导祛邪之方向。

2.1 升降反佐，调和阴阳

主要是针对升降出入方面的偏激或因药性偏盛引起的病证，在方中佐以升降性能相反的药味，所谓“佐制”以纠偏矫正，达到防止药性过盛的目的，而“反佐”是利用其相反的药性作为诱导，以提高效用。以白通加猪胆汁汤为例，主治阴寒内盛于下，戴阳于上，致使寒热格拒。《伤寒论》315条，为少阴病下利证服用白通汤后发生的寒热格拒之证。

2.2 因势利导，祛除病邪

因势利导，即顺应疾病发展的趋势而加以推动引导之意。其运用主要依据病邪所在部位而顺病势趋向用药。病邪在上者，选用升浮药让邪从表祛；病邪在下者，用沉降类药物攻逐邪气。又有在升浮或沉降方药中配相反药性，使气有升降出入，以顺其病势而祛邪的治法。如《伤寒论注》^[2]云：“……汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表，又无可下之里，故用栀子豉汤，顺其势以涌其热，自可愈也”。用栀子清在上之郁热，借淡豆豉“轻浮上行”，引药于上，清宣并施，相行益彰之效。

3 验案举隅

患者男性，41岁，2016年9月21日因胃脘不适半年余初诊。现胃脘堵塞不舒，早晨胃脘症状加重。刻下他症：疲倦乏力，自汗多，手上起疹，时腹泻或便溏，每日1~2行，便后心悸感，腰酸，纳可，寐安，舌暗淡，苔白腻。张国骏教授辨证为脾胃不和，升降失调，以脾胃虚弱为主兼有湿浊，治以健脾和胃，化湿消痞。处方：半夏12 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜6 g，白豆蔻10 g，砂仁5 g，黄芪15 g，黄精10 g，山药30 g，猪苓10 g，萹蓄5 g，肉豆蔻6 g，白术10 g，苍术10 g，佛手10 g，煅瓦楞25 g，白芨3 g，竹茹5 g，续断15 g。7剂，水煎服，300 mL，早、中、晚饭后1 h各服1次，每次100 mL。

2016年9月28日2诊：胃脘症状明显改善，仅偶有晨起胃脘不适，胃脘微怕冷，大便渐成形、每日1~2行，余症均安，舌略暗淡，苔渐薄白。在原方基础上加减药味，减去佛手、萹蓄，又加香橼10 g，白茅根5 g，继服7剂后，胃脘安稳，大便成形。后以上方加减调理1月而愈。

按语：此胃脘堵塞乃脾胃虚弱，脾不升清，胃不降浊，脾胃升降失调，气机痞塞于中焦。治以半夏泻心汤调理脾胃升降，脾升清胃降浊，则痞证自除，胃脘堵塞自消。白豆蔻配砂仁，前者芳香而气清，功专于上中焦，后者香窜而气浊，功专于中下焦，二药配用，宣通三焦气机，芳香化浊，醒脾和胃，行气散滞。乏力，自汗加黄芪补气升阳，益卫固表，黄精益气养阴，阴阳相合，健脾胃，敛脾精。酌加山药补脾强阴，猪苓、萹蓄渗湿降浊，浊湿得浊，脾胃得健，则泄泻可止。肉豆蔻能温中行气，涩肠止泻。白术配苍术以健脾化湿。佛手或香橼既能疏肝解郁，又能理气和胃，以治胀气，又防木乘土。白芨配煅瓦楞，收敛止血，护膜生肌，制酸止痛，用于上消化道溃疡出血。竹茹与白茅根甘寒入胃，以清胃热，治胃虚有热而呕、烦、悸，又防热药过盛伤胃，为反佐药。加续断，以强腰止痛。