慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症病变，为消化系统常见病，易反复发作，缠绵难愈。目前西医研究认为其病因主要与幽门螺旋杆菌感染、自身免疫因素、胆汁及十二指肠液返流、长期服用非甾体类消炎药物、理化因素损伤、精神饮食等因素相关，其中幽门螺旋杆菌感染为最主要病因^[1-3]。西医治疗，尚无特效疗法，主要为对症治疗，包括根除幽门螺旋杆菌治疗、胃黏膜保护药、制酸/抑酸及促进胃肠动力药等^[4-5]。中医学认为，本病归属于“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴，多因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不和等，导致脾胃损伤，运化失常，升降失调，中焦气机不利，不通则痛。病位主要在胃，与肝脾等脏密切相关，临床上多表现为本虚标实或虚实夹杂，治疗以理气和胃止痛为主要大法^[6-8]。

张伯礼教授临证数十载，在治疗慢性疾病积累了丰富的经验。笔者有幸跟随学习，现将张伯礼教授从脾肾论治慢性浅表性胃炎诊疗思维整理如下。

1 病例

患者男性，38岁。初诊2017年8月3日，主诉：间断胃胀，泛酸2 a。

现病史：患者自诉平素肠胃功能不佳，2 a前由于饮酒、不规律饮食出现胃胀、泛酸，曾长期服用抑酸药（具体用药不详），于天津武清中医院就诊，考虑“浅表性胃炎”，并治疗。2017年8月2日再次就诊于武清中医院，查胃镜示：慢性浅表性胃炎（Ⅱ级）。为求系统治疗，来张伯礼教授门诊就诊。

现症：胃胀时作、泛酸，胃脘部疼痛间作，畏寒，遇寒则绞痛，伴有排便感，偶胃脘烧灼感，进食辛辣刺激食物加重，平时畏寒肢冷，情绪易急躁，纳可，寐欠安，小便调，大便溏稀，每日3~4次。舌红，苔薄黄，脉细缓。

既往史：高血压4 a，血压最高150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），口服安内喜0.5片，每天1次，血压控制在125/80 mmHg；10 a、20 a前曾有急性胆囊炎发作病史；30 a前曾患甲型肝炎。

家族史：其父亲及祖父均患高血压、糖尿病。

过敏史：否认药物、食物及接触物过敏史。

个人史：吸烟20 a，每日20支；饮酒18 a，偶饮半斤白酒，已戒酒2 a。

处方：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，当归12 g，沙参15 g，半夏15 g，砂仁15 g，苏梗20 g，黄连12 g，吴茱萸6 g，煅瓦楞子20 g，小茴香12 g，淫羊藿15 g，干姜12 g，郁金15 g，甘草6 g。10剂，每剂3煎，合并煎煮液，两日1剂，每日2次。

2诊：2017年8月22日：

现症：患者诉药后症状较前明显缓解。胃脘部疼痛未作，现仍见胃脘部怕凉，偶胃胀，泛酸，情绪急躁，余无明显不适。纳可，寐欠安，入睡困难，大便每日1~2次，不成形，小便调。舌红苔黄，脉细缓。

前方去当归、沙参、甘草，干姜12 g改15 g，加石斛15 g，萆薢20 g，酸枣仁30 g，首乌藤30 g，合欢花12 g。

处方：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，石斛15 g，萆薢20 g，半夏15 g，砂仁15 g，紫苏梗20 g，黄连12 g，吴茱萸6 g，煅瓦楞子20 g，小茴香12 g，干姜15 g，淫羊藿15 g，郁金15 g，酸枣仁30 g，首乌藤30 g，合欢花12 g。10剂，每剂3煎，合并煎煮液，两日1剂，每日2次。

3诊：2017年9月19日：现症：患者诉药后胃胀及胃脘部怕凉较前明显缓解，仍偶见泛酸，烧灼感，但症状较前明显减轻，口干口苦，口淡无味，倦怠乏力。另：自述服汤药期间自行停服降压药物，但血压平稳，约115/70 mmHg。纳可，寐欠安，大便每日1次，不成形，小便调。舌淡红苔根部黄脉细缓。

前方去酸枣仁，半夏15 g改12 g，加山药15 g，珍珠母20 g。

处方：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，石斛15 g，萆薢20 g，半夏12 g，砂仁15 g，苏梗20 g，黄连12 g，吴茱萸6 g，煅瓦楞子12 g，小茴香12 g，干姜15 g，淫羊藿15 g，郁金15 g，山药15 g，夜交藤30 g，合欢花12 g，珍珠母20 g，10剂，每剂三煎，合并煎煮液，两日1剂，每日2次。

1个月后随访，患者自诉服药后诸症平稳，未见明显复发。

2 按语

本病患者为青年男性，初诊症见胃胀、泛酸，胃脘畏寒，遇寒则绞痛，伴有排便感，胃脘部疼痛间作，畏寒肢冷，便溏，提示脾胃虚寒，中阳不足。然而泛酸，烧灼感，舌红，苔薄黄，属于热象，故辨之为寒热错杂之证，且寒重于热。《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生飧胀，此阴阳反作，病之逆从也。”^[9]患者素体脾胃虚弱，加之饮酒，饮食失节损伤脾胃，致使脾胃运化失常，中焦气机壅滞，不通则痛，因而胃胀，胃痛；《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”^[9]脾阳不足，虚寒内生，胃失温养，故而见胃脘怕凉，遇寒绞痛，腹泻便溏等症；“酸者肝木之味也。”^[10]脾胃虚弱，肝气以强凌弱犯胃，郁而化火，因而泛酸、烧灼感、情绪急躁等症；脾虚不运，心神失养，神不安舍，故而入睡困难。治疗以健脾益胃为主，方以四君子汤合吴茱萸汤化裁。方中党参、茯苓、白术、甘草法取“四君子汤”之义，益气健脾和胃，加用沙参、石斛润胃清热，益胃生津；吴茱萸，味辛苦而性热，归肝、脾、胃、肾经，温中补虚，加半夏助其和胃降逆，黄连苦寒泻火降下，辛开苦降，调畅中焦气机，使脾升胃降，痞胀自除；佐以小茴香、干姜温阳散寒；煅瓦楞子、砂仁和胃消痞，散结止痛。张伯礼教授认为胃病久病及脾，脾病日久及肾，故治疗中加用淫羊藿，辛甘燥烈，温补肾阳，益肾健脾，事半功倍。

患者2诊药后，诸症减轻，胃脘部疼痛未作，守方继服。患者舌苔由薄黄转黄，有湿欲化热之象，去当归、沙参、甘草补益之品；加用石斛益胃生津，清热；加萆薢升清降浊；酸枣仁、首乌藤、合欢花养心安神。

患者3诊药后，诸症较前明显减轻，但见口淡无味，倦怠乏力，此为典型脾胃虚弱之象，故而继予益气健脾之法，加用山药，健脾固肠。珍珠母重镇安神替换酸味重之酸枣仁，待中焦气机条畅，脾胃健运，寐自安。

3 临证思维三点 3.1 慢性胃炎，多属虚证，治在寒热，重在气机

本例为慢性病证，临床辨证应分清虚实寒热，虚者表现为脾气（阳）虚；实者主要表现为气滞、湿热和血瘀^[7]，但病机演变复杂，各证往往相互转化兼杂，表现为虚实夹杂。本验案中患者素体脾胃虚弱，胃脘部怕凉、畏寒肢冷、常年腹泻便溏、病程日久均属虚寒之象，而烧灼感、胃酸、舌红、苔黄属热象，且寒重于热，故而脾胃虚寒为本，虚热扰动中焦为标，证属寒热错杂，寒重于热。张伯礼教授指出，“看似简单的病证，往往应周全审辨寒热孰轻孰重”，本例为寒热错杂，用药时合寒热并用，重在温阳，治在气机。气机不一定都要治气，而是运转枢机，辛开苦降即是常用有效之法。

3.2 临床病证结合，治病必求其应

患者脾胃虚寒为本，寒热错杂，寒重于热，治疗以健脾益胃为主要大法，同时，依据患者寒热错杂之候辨证用药，调整机体整体状态。以四君子汤合吴茱萸汤健脾益胃，辛开苦降调畅中焦气机。“烧灼感”、“泛酸”虽为热象，实由脾胃虚寒引起，故加用干姜、小茴香温胃祛寒，热因热用，温煦中焦。此证之应在于气机，甘温健脾，辛苦抑肝，调畅了气机，脾运得健，肝气得疏，病家自觉舒服。

此外，胃病久病及脾，脾病日久必及肾，脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，两者互根互用，脾病日久必累及于肾^[11]。宋·许叔微提出“补脾不若补肾”，认为肾乃一身之根蒂，肾阳为脾阳之根本，肾气充足，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治^[12]。故而加用淫羊藿，温补肾阳以补脾阳，治肾以温脾，健脾以应气机。脾气健运，中焦气机调畅，则嘈杂、泛酸自愈。

3.3 审证求因，辨证用药，唯因而治

中医学中无“高血压”病名，后人依据症状归属于“眩晕”、“头痛”等范畴，《脾胃论》云：“脾胃一伤，五乱一作……头痛目眩。”^[11]中焦气机不调所致眩晕，临床可见头昏蒙、胸闷恶心、痞满不适或少气懒言、纳少、大便不成形或干结、舌红苔白或腻，脉滑等。本验案患者血压确有升高并伴有眩晕，但无肝阳上亢之症，可能为中焦气机不调引起。临证用药通过调节中焦气机升降，中焦痞结通畅，气机得复，则痞胀自除，清升浊降而眩晕头痛自愈。张伯礼教授指出本验案病在脾胃，因在气机，切莫看到眩晕就是高血压所致，而分药治之。审证求因，唯因而治，事半功倍，未治而血压自然平复。临床诊断要病证结合，以明确诊断，把握病势及转归，做到心中有数，但在治疗时还须以中医思维为主。对因辨治，是指究中医之因，辨中医之证，治中医之方，重在调节脏腑之亢弱，气血之紊乱，阴阳之失衡，使之达到阴平阳秘，气血平和而病证自愈。又中又西杂乱无章，不得其要，往往也无好的疗效。这既是中医治疗的策略，也是中医临床思维的关键，决定着临床疗效。