冠心病，也称缺血性心脏病，是冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病，是世界卫生组织（WHO）公认的首位死亡原因^[1]，近年来发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一^[2]。流行病学显示2013年城市居民冠心病病死率10万人中约101人，农村居民冠心病病死率10万人中约93人，冠心病已成为中国老年人常见心血管病，患病人数逐年增加^[3]。基于其逐年增高的发病率与年轻化趋势，冠状动脉介入治疗已成为冠心病治疗的主要手段^[4]，以减轻冠脉管腔狭窄程度以改善冠脉供血，使高危患者的心肌梗死发生率和病死率明显降低，同时，随着中医药的不断发展，中医辨证论治治疗冠心病已取得肯定疗效^[5-6]，但对冠心病患者介入治疗前后中医证型变化规律的研究较少，为了更好地对介入治疗围手术期患者提供中医辨证及中医药治疗的理论依据，笔者对临床中30例冠心病患者在接受介入治疗前后的中医证型及症状演变进行了研究，结果如下。

1 资料与方法 1.1 纳排标准

2016年12月—2017年5月于天津中医药大学第二附属医院及天津市胸科医院行冠脉造影检查明确冠心病诊断，并接受经皮穿刺腔内冠状动脉成形术及支架植入术（PTCA+STENT）治疗的患者。排除标准为近1周内有感染发热、创伤、烧伤、手术史的患者或活动性肺结核病或风湿免疫疾病患者；伴有重度心律失常（快速房颤、房扑、阵发性室速等）及血流动力学改变者；心脏瓣膜病或原发性心肌病患者；合并脑血管病急性期和亚急性期患者；慢性阻塞性肺病急性加重期或肺心病或呼吸衰竭患者；合并严重肝肾功能不全、血液系统疾病及脏器移植患者；孕妇、哺乳期妇女及严重的精神障碍患者。

1.2 一般资料

符合纳入标准30例，其中男23例，女7例，年龄33~80岁，平均（59.83±10.42）岁；其中不稳定型心绞痛24例，急性心肌梗死6例；冠心病伴有高血压23例、糖尿病11例、高脂血症3例。

1.3 研究方法

患者在行PTCA+STENT术前及术后2周之内分别进行冠心病常见症状积分调查、痰湿证及血瘀证宏观诊断标准积分调查、中医辨证分型。进行冠心病常见积分调查时将常见症状分为4个分值，无症状计1分，症状轻微或偶有症状计2分，症状持续或感觉明显计3分，症状严重甚至影响生活计4分。痰湿证及血瘀证积分调查分别参照2016年胡镜清等^[7]发表的冠心病痰瘀互结证宏观诊断标准研究及2012年陈可冀院士制定的冠心病血瘀证诊断标准^[8]。中医辨证分型参照中华中医药学会2008年发布的中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分）^[9]，指南中将冠心病心绞痛的中医证型分为心血瘀阻证、痰浊痹阻证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阳虚证5种。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，将样本资料进行正态检验，若符合正态分布，治疗前后比较用配对t检验，若不符合则用配对秩和检验；计数资料的比较采用卡方检验。以P＜0.05认为差异和相关性具有统计学意义。

2 结果 2.1 冠心病患者行PTCA+STENT术前后中医证候分布情况

介入术前冠心病中医证型分布情况：心血瘀阻证9例（30.0%）、痰浊痹阻证11例（36.7%）、阴寒凝滞证9例（30.0%）、气阴两虚证0例（0%）、心肾阳虚证1例（3.3%），介入术后2周内冠心病中医证型分布情况：心血瘀阻证2例（6.7%）、痰浊痹阻证9例（30.0%）、阴寒凝滞证0例（0%）、气阴两虚证8例（26.7%）、心肾阳虚证11例（36.6%），手术后冠心病中医证型分布情况较手术前相比有显著变化（P＜0.01）。见表 1。

2.2 冠心病患者行PTCA+STENT术前后痰湿证、血瘀证宏观诊断标准积分变化情况

术后痰湿证宏观诊断标准积分较术前较少（P＜0.05），血瘀证宏观诊断标准积分较手术前明显减少（P＜0.01）。见表 2。

2.3 冠心病患者行PTCA+STENT术前后中医常见症状积分变化情况

患者PCI术前后比较，术后胸痛、胸闷、遇寒而发等冠心病主要症状积分较术前减少（P＜0.01），脘腹胀满、乏力、畏寒等冠心病常见兼症积分较术前无统计学差异（P＞0.05）。见表 3。

3 讨论

冠心病属中医学“胸痹”、“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴。胸痹相关症状描述最早见于《黄帝内经》，正式提出胸痹病名的是张仲景的《金匮要略》。历代医家认为“阳微阴弦”为冠心病主要病机，即上焦阳气虚衰，下焦阴寒太盛，阳虚寒入，寒凝经脉，阻遏心气心血通畅，发为胸痹；再者，痰瘀互结为冠心病的基本病机，痰阻血瘀，阴液聚而成痰，血液凝而成瘀，痰、瘀既是病理产物，也是致病因素；此外，肝气郁滞、气滞不畅均可导致痰瘀形成；郁热伤及心络营阴，不通或不荣而痛，亦可致胸痹^[10]。总体来说，冠心病的核心病机当属本虚标实。其中本虚以气虚为主，标实以血瘀为主，痰浊次之，且血瘀、痰浊等标实证候所占比例在近年来不断增加，两者比例高达77.42%，且呈逐步上升趋势^[11]。有学者收集整理1949—2009年所出版的中医内科书，并对其中关于冠心病不同名称的证候进行分析，其中实证命名多与痰、瘀相关^[12]。

在本研究中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前术后患者证型分布情况发生明显改变，其中心血瘀阻证、痰浊痹阻证是冠心病实证病机的主要证型，这与上述相关研究结果相符，但是阴寒凝滞证亦较多见，正如《素问·至真要大论》所云：“寒淫所胜，血变脉中……民病厥心痛。”寒邪亦是导致胸痹心痛的重要病因。PCI后，随着患者冠状动脉血流量增加，使得胸痛、胸闷、遇寒而发等症状明显缓解，故辨证属于心血瘀阻证、阴寒凝滞证的患者明显减少，这也是痰湿证宏观诊断标准积分较前减少，血瘀证宏观诊断标准积分较前明显减少的原因之一。此外，PCI术属于外源性损伤，术后会有一定程度的气血损伤，故术后属虚证患者较术前增多，包括气虚、阴虚、阳虚。其中气虚致机能减退，运化无权，推动无力，可导致痰浊、瘀血等新的病理产物生成，所以术后痰浊痹阻证患者未见明显减少，与胡镜清^[13]认为在冠心病发生发展过程中，痰、瘀贯穿疾病的始终，既是病理产物，又是致病因素，一旦产生多“互结”、“转化”，致使病情缠绵难愈；以及张伯礼等^[14]认为“痰瘀不自生，生必有故殒”的观点相符。

介入治疗能减少胸痛、胸闷、遇寒而发等临床表现，迅速缓解患者标实症状，但是痰浊、血瘀等标实病机仍然存在，而术后患者中医证型分布呈现虚化趋势，使冠心病由“标实”为主的“本虚标实”病机向以“本虚”为主的“本虚标实”病机转化，所以“本虚标实”仍是冠心病发生发展过程中的基本病机，在临床中，应注重病机在疾病变化中的重要性，在运用西医介入治疗缓解症状的同时，以中医整体观念、辨证论治为依据，更好地指导临床，使患者最大程度获益。