老年肺炎是一种临床常见多发病，尤其老年细菌性肺炎是老年常见的感染性疾病之一^[1]。中医药治疗老年人细菌性肺炎的研究是目前国内外内科老年病研究的重点之一。清肺益肾方为临床经验方，前期动物实验证实清肺益肾方可有效改善肺炎克雷伯菌杆菌感染老龄大鼠肺组织损伤，其机制可能与降低外周血炎症反应及升高肺脏局部免疫力有关^[2]。本研究采用清肺益肾方联合抗生素治疗60例痰热壅肺证老年肺炎，取得较好疗效。

1 资料与方法 1.1 病例资料

选取本院肺病科2016年1月-2017年1月收治的60例老年肺炎患者，根据患者收治顺序排除青霉素皮试过敏者，随机分为对照组和治疗组各30例。两组患者在性别、有无合并病、年龄及病程方面均无统计学意义（P＞0.05），存在可比性，见表 1。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：老年肺炎参照2007版美国胸科协会发布的《成人社区获得性肺炎管理的共识指南》和中华医学会呼吸病学分会颁布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》的诊断标准^[3]拟定。

中医证候诊断：参照中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2011版）》^[4]标准制定：1）咳嗽，甚则胸痛。2）黄痰或白黏痰。3）发热，口渴。4）大便干或腹胀。5）舌质红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。具备1）、2）项，加3）、4）、5）中的2项即可诊断。

1.3 纳入、排除标准 1.3.1 纳入标准

1）符合老年肺炎诊断标准及符合中医痰热壅肺证患者。2）年龄60~80岁。3）参照肺炎严重指数（PSI）评分分级，选择危险分级Ⅱ-Ⅳ级患者（分数≤130）。4）生命体征平稳，有一定的表达能力。5）签署知情同意书。

1.3.2 排除标准

1）重症肺炎。2）合并严重心、肝、肾脏疾病及精神病患者。3）伴有肿瘤及糖尿病、免疫抑制患者。4）过敏体质及对本药过敏者。

1.4 治疗方法

对照组静脉滴注哌拉西林他唑巴坦（4.5 g/8 h），同时给予多索茶碱（0.3 g/d），氨溴索（60 mg，2次/d），疗程14 d。

观察组在此基础上联合清肺益肾方汤剂（人参10 g，麦门冬20 g，瓜蒌20 g，半夏10 g，连翘10 g，桑白皮15 g，黄芩15 g，鱼腥草30 g，熟地黄10 g，白芍15 g，补骨脂15 g，甘草6 g），每日1剂，每剂400 mL，分早晚两次服，每次200 mL，连用14 d。（汤剂草药由河南省中医院草药房提供，随后由河南省中医院药剂科煎熬成汤剂，真空包装）。

1.5 观察指标 1.5.1 中医证候积分

观察发热、咳嗽、黄痰、口渴症状积分变化。每项症状体征按无、轻、中、重度，分别评为0、2、4、6分，计算各项中医症状积分，治疗前及治疗14 d记录1次。

1.5.2 炎性指标

白细胞（WBC）计数、中性粒细胞百分比（NEU%）、C反应蛋白（CRP）、治疗前及治疗14 d各检测1次。

1.5.3 肺部炎症吸收

治疗前及治疗14 d胸部CT各检查1次（若已完全吸收，可不进行下1次检查）。

1.5.4 血清CD4⁺、CD8⁺水平

治疗前及治疗14 d、随访1个月各检查1次。

1.5.5 安全性指标

尿、粪便常规，心电图，肝肾功能。

1.6 疗效评价标准 1.6.1 参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》^[5]制定中医证候疗效判定标准

1）痊愈：症状、体征基本消失，证候积分减少≥95%。2）显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。3）有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。4）无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。计算公式（尼莫地平法）是：（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%。

1.6.2 胸部CT影像及评分

根据胸部CT影像表现，将炎症程度分为6个级别^[6]，其中0级为无炎症表现，Ⅰ级为肺纹理略增重，Ⅱ级为肺纹理粗重模糊，Ⅲ级为出现片状浸润性阴影，密度略增高，Ⅳ级为肺野内出现斑片状浸润性阴影，密度增高，Ⅴ级为肺野内满布和（或）高密度影。各级别分别量化评分0~5分。评价量表详见表 2。

1.7 统计方法

采用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料运用均数±标准差（x±s）描述，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ²检验，等级资料用秩和检验，免疫指标采用重复测量方差分析。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组疗效比较

治疗组疗效显著优于对照组（P＜0.05），见表 3。

2.2 两组中医症状积分比较

与治疗前比较，治疗后两组发热、咳嗽、黄痰、口渴积分有明显下降（P＜0.05），与对照组比较，治疗组咳嗽、黄痰、口渴积分下降水平组间差异有统计学意义（P＜0.05），发热症状积分下降水平组间比较无统计学差异（P＞0.05），见表 4。

2.3 炎性指标比较

与治疗前比较，治疗后WBC、NEU%、CRP均较治疗前明显下降（P＜0.05）；与对照组比较，治疗组WBC、NEU%、CRP显著下降（P＜0.05），见表 5。

2.4 两组胸部CT影像比较

与治疗前比较，治疗后两组患者胸部CT评分均下降（P＜0.01）；与对照组比较，治疗组胸部CT评分下降更明显（P＜0.05），见表 6。

2.5 免疫指标比较

与治疗前比较，治疗组治疗后CD4⁺升高、CD8⁺显著降低（P＜0.05）；与对照组比较，随访1个月治疗组CD4⁺升高，CD8⁺显著降低（P＜0.05）；治疗14 d，治疗组CD4⁺升高（P＜0.05），CD8⁺下降趋势，但无统计学差异（P＞0.05），见表 7。

2.6 安全性指标

患者尿、便常规，心电图，肝肾功能，治疗前后均未见明显异常。

3 讨论

老年人在自然老化和环境因素的作用下易患多种疾病，其中呼吸系统感染性疾病是引发老年人死亡的主要原因之一^[7-8]。其中，免疫功能减退是呼吸系统疾病发病的一个重要因素^[9-10]。研究表明，老年肺炎患者存在免疫能力降低的表现，如起病隐匿，症状不典型，呈非特异性表现；同时，在病理机制方面，研究显示老年肺炎患者呼吸道及血液中CD4⁺细胞和CD4⁺/CD8⁺比值较健康人低下，T细胞亚群是细胞免疫功能的主要细胞群，其免疫调节主要是通过CD4⁺和CD8⁺T细胞实现的，CD4⁺/CD8⁺比值可以衡量细胞免疫的整体功能^[11]。同时又有研究证实老年肺部感染的发生、发展、转归均与机体的免疫功能紊乱密切相关，改善和提高老年人免疫功能可作为预防和治疗肺部感染的措施之一^[12-13]。因此，提高免疫调节机制是治疗老年肺炎一项非常重要的抗感染辅助治疗方法。

中医认为老年肺炎属于“风温”、“咳嗽”、“喘证”等范畴，外感风热，或风寒郁久化热，邪热壅肺，肺失肃降，或正气内虚，病理产物积聚，抗邪无力是老年社区获得性肺炎贯穿始终的基本病机^[14-17]。“肺肾共司呼吸运动”的理论源于《黄帝内经》，生理上气机和调，升降相依，呼吸乃作也；病理上二者相互影响，老年人肾气多亏虚，摄纳无权，气不归元，使病情反复，病程缠绵，反复迁延，且六气皆从火化。在临床实际中，肺炎热证多于寒证^[9]，寒证日久多向热化，日久迁延及肾，下元亏虚，故本病治宜清肺化痰为法则，补肾纳气。在临床中，许多医家都考虑到了“肺系疾病，兼顾治肾”，从而提高临床疗效，如著名的“苏子降气汤”、“平喘固本汤”、“金水六君煎”等，皆是这种思想的集中体现。清肺益肾方正是在此理论基础的指导下，经过多年的临床实践，总结而来的经验效方，方中桑白皮泻肺平喘，利水消痰；瓜蒌清上焦之火，使痰气下降，消痞散结共为君药。麦门冬养肺胃之阴，清肺胃之热；黄芩苦寒泄热燥湿，半夏辛温化痰散结，两者合用，一苦一辛，体现辛开苦降之法，与麦门冬相伍，润燥相得；鱼腥草消痈排脓，清热解毒共为臣药。人参大补元气，补脾益肺，白芍补血养血，敛肺止咳，熟地黄补肾养阴，益精填髓，补骨脂温肾助阳、纳气止咳，在补阴药中配伍补阳药，体现“阳中求阴”之义，合而共奏补气益肾、生津止咳之功为佐药，使清热而不伤正；连翘既透散在表之风热，又可化温热病邪所夹之秽浊；甘草可调和药性，利咽止咳，是属佐使之用。诸药合用清热化痰，补气益肾。该方适应症为正虚邪实，邪从热化，痰热互结，壅闭于肺，临床表现为壮热烦躁，喉间痰鸣，痰稠色黄，气促憋闷，鼻翼煽动，或口唇青紫，舌红，苔黄腻，脉滑数。需要注意的是，气虚体寒的患者并不适用，同时清肺化痰之清火之药不能久用，苦寒太重容易损伤中阳脾胃之气，过度寒凉药性可致冰伏痰浊，难以清化，反生老痰顽痰，更难治愈，所谓清之贵，在于量其人、量其证。

本研究结果显示清肺益肾方联合西药常规治疗可有效提高临床疗效，明显改善咳嗽、黄痰、口渴等症状，并显著降低WBC、NEUT%、CRP等炎性指标表达，同时能促进肺部炎症吸收，提示其对老年肺炎痰热壅肺证患者疗效显著。在作用机制方面，本研究表明清肺益肾方联合用药在改善患者CD4⁺、CD8⁺T细胞方面有明显优势，可显著升高CD4⁺T细胞水平、降低CD8⁺T细胞水平，尤其表现为随访1个月。说明清肺益肾方联合用药能增强患者整体细胞免疫功能，辅助抗感染药物发挥疗效，减轻炎症反应，改善预后。

清肺益肾方有助于减轻老年肺炎患者炎症反应，增强免疫功能，提高临床有效率，改善预后。该方临床应用安全，无不良反应，值得临床应用。