血小板减少性紫癜是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现为特征^[1]。西医治疗本病多采用糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂等方法，短期疗效显著，但不良反应较多。中医认为本病多由肝肾阴虚，虚火上炎；心脾气虚，气不摄血；脾肾阳虚，统摄无权；血热妄行，络伤血溢；或瘀血内阻，血不循经。治疗健脾补肝，益肾填髓。笔者在临床工作中对血小板减少性紫癜患者用大菟丝子饮加减治疗收效满意，现将临证治疗验案介绍如下。

1 方药解析

大菟丝子饮出自宋·《太平惠民和剂局方》，药物组成为：菟丝子、女贞子、桑椹、补骨脂、巴戟天、黄精、何首乌、熟地黄、山茱萸、旱莲草、枸杞子、肉苁蓉。主要用于治疗肾气虚损、五劳七伤、目眩耳鸣、心悸气短等。此方重用菟丝子补肾精，壮腰膝，固下元；杜仲、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉温肾壮阳，益精血；枸杞子、女贞子、熟地黄、山茱萸、桑椹子滋阴益肾，补脾养肝，填精补髓；旱莲草凉血止血，补肾益阴。全方共奏补肾填精、温阳滋阴的作用。吾师陈宝贵教授认为血小板减少性紫癜的基本病机以肾虚为本，气血不足为标，治疗以补益脾肾为主。药理研究表明^[2]，大菟丝子饮对环磷酰胺引起的造血损伤有保护作用，对造血干、祖细胞的生长有促进作用。

2 验案举隅 2.1 病案一

患者女性，62岁。首诊（2017年3月27日），发现血小板减少2月余，查血小板25×10⁹/L，皮肤未见出血点，时有周身灼热、汗出，头晕，抗核抗体阳性，舌暗红苔腻脉弦滑，既往胆囊结石病史10余年，尿潜血阳性（肾小球性）。诊断：原发性免疫性血小板减少症。证属：虚劳之脾肾两虚。治则：滋阴补肾，温肾健脾。方药：菟丝子30 g，女贞子30 g，旱莲草30 g，山茱萸20 g，灵芝30 g，炒杜仲15 g，仙鹤草30 g，三七粉3 g（冲服），金钱草30 g，鸡内金10 g，郁金10 g, 甘草10 g，14剂，水煎服。

2诊（2017年6月12日）复查血小板68×10⁹ /L，加枸杞子30 g，鹿角片15 g（另煎），14剂，水煎服。

3诊（2017年6月26日）复查血小板查血小板75×10⁹ /L，舌暗红，苔薄白，加仙灵脾10 g，14剂，水煎服。

4诊（2017年7月17日）：复查血细胞分析：血小板：90×10⁹ /L，偶有气短，右胁痛，偶有泡沫尿，心烦，舌暗，脉弦，右关较弱，仙鹤草加量至60 g，加生地30 g，15剂，水煎服。患者诉服药后气短、心烦等症好转，继服以巩固疗效。

按：本案在西医属于原发免疫性血小板减少症，既往称为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。中医依据患者症状、舌脉，其病责之肝肾阴虚，肝气郁结。患者老年女性，肝肾不足，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾亏虚则精血化源匮乏；阴虚故生内热；头晕责之气血亏虚，清窍失于濡养；肝喜条达，肝气郁结易生瘀血，表现为舌暗、脉弦，患者既往患胆囊结石，也与肝胆气滞、胆泄不畅有关。用大菟丝子饮化裁以滋阴补肾，健脾温肾。笔者认为血小板减少，为肾虚不能生髓，髓亏不能养精化血所致，符合该方证治。菟丝子为君药，辛甘平，为平补肝肾之良药，助阳益阴，不燥不腻，可固肾精。女贞子、旱莲草亦为君药，补肝肾阴。山茱萸滋肾阴，养精血；炒杜仲甘温，补肝肾，益精气；灵芝一味《神农本草经》言其能“益心气”、“安精魂”、“补肝益气”、“坚筋骨”，列为上品。上述3药共为臣药。仙鹤草，入肝经，可治疗各种血证及劳伤脱力；三七活血止血，为对症治疗，三七、仙鹤草一散一收，止血活血不留瘀；郁金、金钱草、鸡内金针对既往胆结石病史清利肝胆、疏肝解郁，使肝气条达，从而更好地发挥疏泄、藏血的生理功能；患者体虚，且抗核抗体阳性也显示其免疫功能紊乱，灵芝甘、平，入五脏，可滋补强壮，提高机体免疫；甘草调和诸药。复诊加鹿角片、枸杞滋补肝肾，阴中求阳，阳中求阴，改善造血功能；一味仙灵脾温肾壮阳，阳中求阴，使阴精得以自生。4诊时肝郁症状加重，且肝木乘脾，脾脉弱，酌加滋阴、止血药，观察疗效。

2.2 病案二

患者女性，44岁，2014年4月28日初诊。主诉：原发性血小板减少性紫癜1年余。现病史：来诊时诉月经量多，全身皮肤散在出血点, 全身乏力。血常规示：血小板13×10⁹/L。骨髓报告：全片见33个巨核细胞，成熟的血小板未见。确诊为原发性血小板减少性紫癜。曾经西医予以激素治疗，皮肤仍间断出血，复查血小板仍减少，全身肥胖，呈明显的激素面容，病情反复加剧不见好转，今为求中医治疗特来就诊，刻诊见饮食、大小便可，睡眠欠佳，舌暗红少苔，脉弦细。西医诊断：原发性血小板减少性紫癜。中医诊断：血证。肝脾两虚，肾精不足。治法：补益肝肾、健脾止血。处方：菟丝子30 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，山茱萸15 g，熟地黄20 g，枸杞子20 g，仙鹤草30 g，白茅根20 g，甘草10 g，7剂，水煎服，每日1剂。

2诊（2014年5月5日）：患者自服上述药以来，四肢肌肤散在出血点较前明显减少，血常规示：血小板85×10⁹/L；肝功能示：饮食、二便、眠均正常，舌暗红少苔，脉弦。继服原方不变，14剂。

3诊（2014年5月19日）：患者诉诸症明显好转，舌淡红，苔白，脉弦。原方加鹿角片15 g（先煎），灵芝30 g，炒杜仲15 g。继服14剂，随访观察，停用西药服此中药血小板维持在正常范围，建议可久服此方，5年来病情无进展，患者能参加轻度体力劳动。

按：本例患者西医明确诊断为原发性血小板减少性紫癜。辨证属中医“血证”范畴，病因为肝实脾虚，肝木凌土，脾不统血而引发该病。病情长久不愈会导致肝肾阴虚。确立治法为：补益肝肾、健脾止血。方用大菟丝子饮加减，其中菟丝子、女贞子、旱莲草、枸杞子补益肝肾；山茱萸、熟地黄滋阴养血；鹿角片为血肉有情之品，最能补肾阳，益精血，促进骨髓造血功能；炒杜仲补肝肾，强筋骨；灵芝提高机体的免疫力；仙鹤草、白茅根止血，诸药合用，共奏补肝肾，健脾而血止的目的。现代药理研究仙鹤草有升血小板作用^[3]，白茅根有缩短凝血时间和出血时间的作用^[4]。

2.3 病案三

患者女性，12岁，2017年10月31日初诊。主诉：间断皮肤瘀点、瘀斑1年余。现病史：因“反复皮肤瘀点、瘀斑1年余，咳嗽1周”入院。以皮肤反复出现瘀点、瘀斑为主要表现，发病缓慢，病程>6个月，发病以来血小板数波动在22~49×10⁹g/L，2017年7月于西苑医院行骨髓穿刺术后确诊为血小板减少性紫癜；近1周来出现咳嗽，有痰，无发热、流涕等，舌暗红，脉细弱。辅助检查：血小板相关抗体3项检测（2017年7月广州市儿童医院）：抗血小板抗体（PA）-IgG：6.57%，PA-IgM：3.23%，PA-IgA：1.08%。血常规：白细胞：8.79×10⁹/L，中性粒细胞：42.3%，淋巴细胞：48.3%，红细胞：5.12×10¹² /L，血红蛋白：134 g/L，血小板：64×10⁹/L。肺炎支原体抗体:阳性1:80。凝血3项：凝血酶原时间：10.2 s，凝血酶原活动度：133%，凝血酶原国际化单位：0.86，纤维蛋白原:2.44 g/L，部分凝血活酶时间：23.60 s。红斑狼疮细胞:未发现。血沉、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗体类风湿因子无异常。输血4项、肝肾功能无异常。西医诊断：血小板减少性紫癜。中医诊断：血证，脾肾两虚。治法：补肾健脾止血。处方：菟丝子50 g，红参20 g，鹿角片15 g（先煎），枸杞子30 g，生地、熟地黄各15 g，仙鹤草30 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，砂仁10 g，陈皮10 g，甘草10 g。30剂，水煎服，早晚分服。

2诊（2017年11月31日）：复查血小板125g/L，继服上方60剂，随访皮肤瘀斑、瘀点症状明显好转。

按：本病属西医免疫性血小板减少性紫癜。本病与虚劳、肌衄、葡萄疫、鼻衄等病证相近。由于饮食、疲倦等因素导致脏腑气血虚损，尤以脾肾虚损为要，气不摄血，脾不统血，精血不足，阴虚火旺，阴阳失衡。阳络伤血外溢而见肌衄、鼻衄、齿衄；陈宝贵教授认为血小板减少性紫癜中医病因病机的认识较为统一，多认为是肝、脾、肾三脏虚损为本，以热和瘀为标。其中，虚有气虚、阳虚之分，热有实热、虚热之别；热迫血妄行，血溢脉外，则成瘀血，瘀血阻络，又可诱发或加重出血。处方以大量菟丝子为君，配伍红参、鹿角片、枸杞子、生地、熟地黄为臣，大补气血，二至丸滋阴补肾，仙鹤草凉血止血，陈皮砂仁理气和胃，补而不滞，甘草调和诸药，可配成丸剂久服。

3 结语

近年来，随着环境的污染、工作生活节奏的加快，病毒感染、免疫学因素等造成的原发性或继发性血小板减少性紫癜日趋增多。长期依赖输注血小板及糖皮质激素治疗效果不佳。中医药治疗成为临床治疗特发性血小板减少性紫癜必不可少的方式。根据大量临床病例验证，运用中医药治疗血小板减少性紫癜对于大部分患者来说疗效确切，选方用药得当，无明显不良反应。长期大量使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂等西药极易出现肥胖，痤疮及血压、血糖异常，肝肾功能异常，消化道溃疡，电解质紊乱，骨质疏松等多种不良反应，当患者出现上诉的某些不良反应时，运用中药辨证施治，调整人体阴阳气血的紊乱，在一定程度上可以减轻身体不适症状，而且可以协同西药增加疗效。使用大量激素、免疫球蛋白等治疗血小板减少，疗效快，作用强，对于危急情况确实非常重要。但是长期疗效不易巩固，往往在激素减退过程中疾病又加重，形成激素依赖，甚至多次使用冲击疗法后，激素也出现失效；并且激素等抑制人体免疫，长期大量使用可以使人免疫低下，容易感染，从而又引起血小板的反复减少。运用中药可以辅助西药的减量，甚至完全停用西药，单用中药维持即可。患者一旦发现血小板减少（不管是否大于30×10⁹/L或有无明显出血），不能等待拖延，建议及早诊断和进行中医药治疗。

中医认为肾为先天之本，《血证论》有云：“凡病血者，无不由于水亏，水亏则火盛”，由此观之，肾气虚损以至肾精亏虚难以生血，为本病的根本病机。脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运，生化乏源，亦为病机关键。治疗方面，除补肾填精、健脾益气以治本外，肝肾同源，治宜肝肾同补。总之，中医药治疗血小板减少性紫癜，有其独特的优势。需要认真研究，不断地总结经验，提高临床疗效，更好地发挥其在临床治疗中的良好作用。在临诊时要耐心对患者进行心理疏导，减轻患者的心理负担，消除不良情绪，保持心情愉悦，鼓励患者加强锻炼，强身健体，养成良好的生活习惯，并建立治疗的信心。