武维屏教授为国家有突出贡献专家, 获国务院特殊津贴, 首都国医名师, 博士研究生导师, 北京中医药大学东直门医院呼吸科首席专家, 全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 全国名医传承博士后流动站指导老师。武维屏教授从事医、教、研工作50余年, 对肺系病的诊治具有丰富的临床经验, 尤其在疑难病的诊治上具有自己独到的见解。笔者有幸跟师学习, 现就武教授应用补中益气汤治疗肺科疑难病^[1]的经验总结如下。

1 用方体会

补中益气汤^[2]首见于《内外伤辨惑论卷中·饮食劳倦论》, 又见于《脾胃论》卷中, 是金元时期名医李东垣^[3]所创名方, 是调理脾胃的有效方药, 被称为"补土派"之鼻祖。后世医家对此予以很高的评价, 朱震亨盛赞李东恒学说:"医之为书, 至是始备; 医之为道, 至是始明。"叶天士亦云:"脾胃之论, 莫详于东垣。"武教授认为此方升降相依, 开合相济, 是升降理论运用的经典方。在应用补中益气汤治疗肺系疾病的过程中强调以下几点。

一病机强调脾胃气虚、清阳下陷, 针对此病机以"补中、升阳"为制方原则, "升降浮沉"和"风药升阳"为两大用药法则, 利用辛甘温药与升散药物相结合的方法, 使阳气得以生发之后, 又能够借升药之力发散于阳分。饮食劳倦, 损伤脾胃, 或形体劳倦致脾病。脾胃属土, 肺属金, 五行相生, 土生金^[4], 通过培补脾土, 使脾运正常, 从而使肺得到补益以治疗肺脏疾病。当土病不能生金, 即肺病而脾虚无以资肺, 肺脏不能复元时, 用补脾土的药物治疗, 借以调补中州, 充实后天, 于是中气足、气血旺, 从而使肺脏受益。即所谓肺病不愈, 求治于脾。正如《石室秘录》:"治肺之法, 正治甚难, 当转治以脾, 脾气有养, 则土自生金。"也是根据五行相生学说, 以补脾为手段而达到疗肺之目的。

二主证强调"精神疲怠、肢体困倦、面色萎黄或苍白、饮食无味、气短懒言、动则喘促"为主证, 舌淡脉虚。无论久病或新疾, 无论脾病或肺病, 无论西医诊断为何种疾病, 依据辨证, 主证舌脉符合, 便可据证立法遣方择药, 以"劳者温之"、下者举之"、"损者益之"的原则应用本方加减化裁进行治疗。

三应用补中益气汤的过程中, 应灵活掌握, 随证加减^[5]。方中重用黄芪, 入脾肺经, 补中益气, 升阳固表, 为君药。一般15~20 g起始。人参性温, 大补元气, 止渴生津, 调荣养胃。临床上多用党参或太子参代替, 多从小量起始。升麻、柴胡轻清宣达, 升其下陷之阳气, 阳气升而阴火自还, 复于本位。当归性温养血和营, 初外感新邪者不建议使用, 若兼腹痛者, 加白芍; 呃逆频作者, 加用旋覆花、代赭石; 泛酸者加用海螵蛸、贝母; 咳嗽者, 加用前胡、杏仁; 痰浊内阻者加用浙贝母、茯苓; 兼气滞者, 加用枳壳、苏梗; 胸闷、胸痛者加用薤白、瓜蒌、郁金; 心烦易怒者加钩藤、白芍; 咽痛者加连翘、薄荷; 失眠加石菖蒲、远志。

2 验案举隅 2.1 验案1(内伤发热-韦格氏肉芽肿)

患者女性, 46岁, 于2017年6月4日初诊。主诉:间断发热, 咳嗽, 咳血半年, 加重半月。现病史:半年前出现发热, 最高体温:39.0℃, 咳嗽, 给予对症抗感染治疗后未见缓解, 偶有左侧胸痛, 感全身乏力, 夜间盗汗, 于北京某三甲医院就诊行胸部计算机断层扫描(CT)提示:右肺下叶, 双肺上叶, 右肺中叶多发高密度影。肺穿刺病理:少量肺组织呈慢性肉芽肿性炎症, 伴急性炎症, 局部肺泡隔增宽, 纤维组织增生, 肿瘤标志物正常, 考虑韦格氏肉芽肿。2017年6月3日胸部CT:双肺多发病灶, 考虑韦格氏肉芽肿, 双侧胸腔积液, 双肺多发含气空腔。半月前咳嗽加重, 黄痰, 量少, 胸闷, 恶心、呕吐, 偶发咳血, 量约10 mL, 发热, 体温38.0℃, 恶寒, 纳差, 无食欲, 眠差, 大便溏稀, 每日1次, 小便黄。舌淡胖暗, 苔薄黄腻, 脉虚无力。中医诊断:发热(内伤发热); 西医诊断:韦格氏肉芽肿, 治法:甘温除热、和解表里, 予补中益气汤合小柴胡汤加减化裁。处方:柴胡10 g, 黄芩10 g, 姜半夏9 g, 太子参15 g, 生黄芪15 g, 防风10 g, 炒白术10 g, 陈皮10 g, 升麻6 g, 当归10 g, 前胡10 g, 杏仁10 g, 炒薏苡仁30 g, 鱼腥草30 g, 鸡内金15 g, 旋覆花10 g, 免煎颗粒, 7剂, 水冲服, 每日1剂。

2诊(2017年6月27日):患者热退, 体力转增, 但仍疲乏, 咳嗽明显减轻, 眠差, 自觉头重脚轻, 经行, 大便每日行1次, 不成形。呃逆, 痰少, 泡沫, 无恶心。舌淡胖暗, 苔薄黄腻, 脉虚无力。治法:降胃气, 升脾气, 方药:上方去杏仁, 加代赭石12 g, 太子参改为党参10 g, 免煎颗粒, 14剂, 水冲服。

3诊(2017年7月11日):睡眠转安, 咳喘已不明显, 体力有增, 呃逆已止, 行胸部CT可见较2017年6月3日片双肺多发病灶基本吸收, 散在纤维灶。舌淡胖暗, 苔薄黄腻, 脉虚无力。予6月27日方28剂免煎颗粒。

按:此患者素体脾胃气虚、清阳不升、气虚发热^[6], 以体倦乏力, 少气懒言, 面色萎黄, 脉虚无力为主要症状。兼见肺卫表证、痰热郁肺的症状, 武教授辨证选用补中益气汤合小柴胡汤加减化裁。取补中益气汤补气升阳, 甘温除热; 小柴胡汤和解表里, 祛邪外达。清阳陷于下焦, 郁遏不达则发热, 因非实火, 故其热不甚, 全方补气与升提并用, 使气虚得补, 气陷得升, 为治脾虚气陷之要方, 故言本方为"甘温除热"的代表方。加用杏仁、前胡肃降肺气; 防风固护卫表; 炒薏苡仁健脾化痰; 鱼腥草清肺化痰; 鸡内金健脾消食; 代赭石重镇降逆, 凉血止血; 旋覆花降气消痰, 行水止呕。

2.2 验案2(胸痹-淋巴管肌瘤病)

患者女性, 46岁, 农民, 于2017年3月2日初诊。主诉:间断气短、喘憋5年余, 加重1个月。现病史:患者5年来因劳累后间断出现气短、喘憋, 未予系统诊疗, 此次于2017年2月1日突然出现喘憋加重就诊于当地人民医院行胸部CT示:双肺弥漫性囊腔样病变, 右侧气胸。遂住院治疗给予胸腔闭式引流。2017年2月13日复查胸部CT示:右侧胸腔引流术中改变, 对照2017年2月1日, 右肺已部分复张:双肺弥漫性囊腔样病变较前相仿:左肺下叶小结节。后于江苏省级医院行胸腔镜病理回示:淋巴管肌瘤病。初诊症见:活动后气短、胸憋, 后背发凉, 前胸后背隐痛、少痰, 痰里偶夹血丝, 夜间口干, 大便可, 小便泡沫样。舌胖暗边有齿痕中裂苔薄, 细滑无力。既往无其他慢性疾病史。中医诊断:胸痹(肺脾气虚); 西医诊断:1)自发性气胸。2)淋巴管肌瘤病。治法:补肺益气、宽胸散结, 予补中益气汤加瓜蒌薤白半夏汤加减化裁。处方:党参10 g, 黄芪12 g, 陈皮10 g, 前胡10 g, 升麻10 g, 柴胡10 g, 当归10 g, 瓜蒌12 g, 薤白4 g, 清半夏9 g, 黄芩10 g, 阿胶10 g, 免煎颗粒, 14剂, 水冲服, 每日1剂。

2诊(2017年7月19日):胸部CT显示右肺已完全复张; 双肺弥漫性囊腔样病变, 左肺下叶小结节。服上方后乏力明显减轻, 后背痛减, 自觉剑突下胃脘部发胀, 大便正常, 进凉食后恶心。舌胖暗红边有齿痕中裂, 苔薄, 脉细弦弱。上方去阿胶, 加鸡内金15 g, 炒枳实15 g, 炒白术10 g, 赤芍10 g, 茯苓10 g, 继服21剂, 免煎颗粒, 水冲服, 每日1剂。

3诊(2017年8月10日):服上方后乏力、后背疼痛基本消失, 偶有胃脘部胀满, 舌胖暗红边有齿痕, 苔薄, 脉细弦弱。上方去赤芍、茯苓, 继服28剂, 免煎颗粒, 水冲服, 每日1剂。截至目前电话追访患者诸症已消, 气胸未再复发。

按:淋巴管肌瘤病是一种比较罕见的疾病, 几乎所有的病例均发生于女性, 以育龄期女性为主, 平均年龄30~40岁。淋巴管肌瘤病主要累及肺脏, 典型表现为肺部影像学呈弥漫性囊性改变, 严重影响患者肺功能, 而目前尚缺乏有效的治疗方法。该患者临床症状以"活动后气喘、后背发凉"为主, 属肺脾气虚, 初诊应用补中益气汤加瓜蒌薤白半夏汤加减以补益脾肺、宽胸散结, 后合入枳术丸健脾化湿、消痞除满, 诊治过程中总以补脾土以调补中州, 使脾气散精上归于肺, 寓意培土生金法, 即肺病不愈, 求治于脾。脾胃得健, 肺病得愈。

2.3 验案3(肺积-肺癌化疗术后)

患者男性, 56岁, 2017年8月29日初诊。主诉:肺腺癌1周期化疗后。现病史:患者1周前因肺腺癌(CT3N2M0)于北京某三甲医院行术前新辅助化疗(培美曲塞+顺铂)后出现食后胃胀, 思睡, 全身沉重, 偶伴气短, 咳嗽, 咳痰量少, 做支气管镜后喑哑, 口干口黏, 便秘。舌红胖, 苔薄黄腻有裂纹, 反关脉, 脉濡滑, 寸脉无力。既往无其他慢性病史。中医诊断:肺积(脾胃气虚, 湿热内蕴); 西医诊断:肺腺癌(CT3N2M0);治法:益气健脾, 清热化痰。予以六君子汤合小陷胸汤合四逆散加减化裁。处方:党参10 g, 白术10 g, 陈皮10 g, 生薏苡仁30 g, 姜半夏9 g, 瓜蒌12 g, 黄芩10 g, 射干10 g, 石菖蒲10 g, 郁金10 g, 炒枳实15 g, 柴胡10 g, 白芍10 g, 鸡内金15 g, 海螵蛸15 g, 浙贝母10 g。免煎颗粒, 7剂, 水冲服, 每日1剂。

2诊(2017年9月19日):化疗后, 倦怠乏力, 口苦, 恶心, 无呕吐。大便干如羊粪。舌胖红苔薄腻微黄, 脉诊反关脉, 脉濡滑, 寸脉无力。8月29日方改瓜蒌30 g, 去射干、海螵蛸, 加生黄芪15 g以加强益气健脾之力, 给予免煎颗粒, 21剂, 水冲服, 每日1剂。

3诊(2017年10月26日):患者于2017年10月19日行右上肺腺癌切除术, 术后出现便秘腹泻交替, 纳呆, 伤口痛, 自汗多, 爬楼时气喘, 困倦嗜睡, 下肢微肿。舌胖暗边有齿痕中裂, 苔薄黄腻。脉沉细无力。处以补中益气汤加减化裁以补中益气, 升阳举陷。方药加减变化为:党参10 g, 生白术10 g, 陈皮10 g, 生黄芪15 g, 生甘草5 g, 升麻6 g, 柴胡10 g, 当归10 g, 赤芍10 g, 生薏苡仁30 g, 鸡内金15 g, 炒枳实15 g, 石菖蒲10 g, 郁金10 g, 延胡索10 g, 川芎6 g, 免煎颗粒, 14剂, 水冲服, 每日1剂, 早晚分服。

4诊(2017年11月14日):患者自述此次服中药后觉精神爽, 气色佳, 全身乏力已除, 1诊、2诊、3诊药效均佳, 尤以3诊效最佳, 为下次化疗准备, 特来诊询问如何服用中药。舌胖边有齿痕, 苔薄黄有裂纹, 沉细无力。嘱其依据化疗过程中症状交替服用以上3诊中药。

按:该患者初为肺癌化疗后, 化疗药物内侵及瘤体内耗致使正气受损, 中气亏虚, 症以食后胃胀, 思睡, 全身沉重, 口干口黏, 便秘; 舌胖红中裂苔薄黄腻; 反关脉, 脉濡滑, 寸脉无力。属脾胃气虚、痰热内蕴, 治当扶正与祛邪并见, 以益气健脾, 清热化痰为法, 予以六君子汤合小陷胸汤合四逆散加减化裁。通过健脾益肺, 脾气旺, 肺无痰贮, 咳喘自平。术后出现便秘腹泻交替, 活动后喘憋, 易自汗, 可见化疗及手术致中气大亏, 脾肺脏腑功能失调, 脾肺生理相关, 病理相连, 予以补中益气汤培补中气、升阳举陷, 培土以生金, 治脾以愈肺。辅以姜半夏降逆止呕, 瓜蒌、浙贝母化痰散结, 黄芩、前胡清热降气, 石菖蒲、远志交通心肾, 白及、海螵蛸收敛生肌, 钩藤平肝降逆, 诸药合用, 脾升肺降, 中气得健, 痰浊得化, 培土生金, 脾愈金生, 诸症大减下^[7-8]。可见中医在减轻化疗、手术的毒副作用、增加机体对化疗、手术的耐受性、改善生活质量等方面有着独特优势。