肺炎支原体(MP)是儿童呼吸道感染常见病原体之一, 全球5岁以下儿童死亡20%是由MP引起。肺炎支原体肺炎(MPP)占住院儿童社区获得性肺炎的10%~40%^[1-2], 是儿科医生广泛关注的问题。对于MPP的治疗, 西医一般采用大环内酯类抗生素为主, 辅以雾化, 必要时加用激素及丙种球蛋白, 但大环内酯类抗生素有不同程度的胃肠道反应及肝损害, 临床依从性差, 且目前已出现耐药现象。有研究显示, 很多中药具有很强的抑制MP作用, 临床研究亦表明, 中西医结合治疗能显著提高治愈率, 并且临床症状改善明显, 还可以降低西药治疗中的不良反应^[3]。笔者采用麻杏石甘汤治疗儿童MPP取得了满意的疗效, 同时对其干预相关细胞因子白介素-17(IL-17)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)进行了初步研究, 现报道如下。

1 资料 1.1 病例选择 1.1.1 纳入标准

1) 符合西医肺炎支原体肺炎的诊断标准, 参照胡亚美、江载芳主编的《诸福棠实用儿科学》第7版^[4]。2)符合中医肺炎喘嗽风热闭肺标准, 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》^[5]:发热, 恶风, 有汗热不解, 口渴引饮, 咳嗽痰黏或黄, 咽部红赤, 舌红, 苔薄黄或薄白而干, 脉浮数。

1.1.2 排除标准

1) 入选时有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、渗出性胸膜炎等合并症。2)合并细菌感染。3)近期使用过糖皮质激素及免疫调节剂者有哮喘病史, 或过敏性疾病者。4)过敏性体质(对两类以上物质过敏)或对已知本制剂组成成分过敏者。

1.1.3 剔除标准

1) 不符合诊断、纳入标准而被误纳入者。2)纳入病例由于各种原因未曾使用试验药物。3)在随机化之后由于各种原因无任何可利用数据者。4)无服药后任何可评价记录的病例。

1.2 一般资料

入选病例均来源于2016年9月-2017年5月天津市南开医院住院患儿, 符合肺炎支原体肺炎诊断标准及中医肺炎喘嗽风热闭肺证证候诊断标准的患儿61例, 按照随机数字表法随机分成两组, 其中治疗组31例, 男14例, 女17例; 轻度1例, 中度27例, 重度3例; 年龄2岁3个月~14岁, 平均年龄(6.5±3.6)岁; 平均病程(7.5±5.8) d; 主症积分(16.9±3.2)分; 次症积分(5.0±1.3)分。对照组30例, 男15例, 女15例; 轻度1例, 中度24例, 重度5例; 年龄2岁5个月~14岁, 平均年龄(6.8±3.3)岁; 平均病程(7.2±5.4) d; 主症积分(17.5±3.4)分; 次症积分(5.2±1.8)分。两组性别、年龄、病程、病情程度、症状体征评分均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.3 症状体征分级量化标准

根据临床诊断指标和证候表现, 将症状体征分为主要症状体征:发热、咳嗽、痰壅、喘促、肺部体征; 次要症状体征:口渴、大便、小便、舌质、舌苔、脉象或指纹。根据文献和临床经验, 将临床各单项症状体征按等级积分, 主要症状体征按病情轻重分别为0、2、4和6分; 次要症状体征分别为0、1、2、3分。重度≥ 28分; 中度14~28分; 轻度 < 14分。

1.4 治疗方法

对照组以阿奇霉素10 mg/kg加入5%葡萄糖溶液中静滴, 每日1次, 连续5 d, 治疗组在静滴阿奇霉素的同时口服中药麻杏石甘汤, 由麻黄6 g, 生石膏18 g, 杏仁6 g, 甘草6 g组成, 口服7 d, 其中1~3岁, 每次12.5 mL, 每日2次; 3~6岁, 每次25 mL, 每日2次; 6~12岁, 每次50 mL, 每日2次; 12~16岁, 每次50 mL, 每日3次。两组用药期间, 除高热临时给予退热剂外, 均不得使用与疗效相关的各种中西药物。疗程均为7 d。治疗前后抽血, 检测血清IL-17、TNF-α含量。

1.5 标本检测

各组患儿晨起空腹采集静脉血2 mL, 3 000 r/min离心5 min, 取血清, -70℃冻存待测, 采用酶联免疫法检测。IL-17、TNF-α检测试剂盒由美国R&D公司提供。

1.6 疗效判断标准

参照肺炎喘嗽的疗效评定标准和《中医新药临床研究的指导原则》(试行)确定本项研究的疗效评价标准。1)临床痊愈:咳嗽、咯痰及肺部体征消失, 体温恢复正常, X线复查示肺纹理正常或较前明显好转, 其他临床症状消失或明显好转。2)显效:咳嗽、咯痰及肺部体征明显好转, 体温恢复正常, X线复查示肺纹理增多或较前好转; 其他临床症状消失或好转。3)有效:咳嗽、咯痰及肺部体征好转, 体温恢复正常, X线复查示肺纹理粗重或无明显变化, 其他临床症状好转。4)无效:咳嗽、咯痰及肺部体征无明显变化或加重, X线复查无变化或加重, 其他临床症状无明显改善或加重。

用尼莫地平法计算疗效指数:疗效指数=[(疗前积分-疗后积分)/疗前积分] ×100%。1)痊愈:疗效指数评分值≥ 80%。2)显效:疗效指数评分值≥ 66.7%并 < 80%。3)有效:疗效指数评分值≥ 33.3%但 < 66.7%。4)无效:疗效指数评分值< 33.3%。

1.7 统计方法

所有统计学分析均在SPSS 19.0统计软件完成。正态分布且方差齐性计量资料采用均值±标准差(x±s)表示, 组内治疗前后比较采用配对t检验, 两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用构成比及率表示, 组间比较采用χ²检验。等级资料组间比较采用秩和检验。以P < 0.05具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组临床效果比较

治疗组的疗效分布优于对照组, 两组比较差异具有统计学意义(P < 0.01), 治疗组的愈显率高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

2.2 MPP患儿各组血清IL-17、TNF-α的比较

治疗前两组血清IL-17、TNF-α比较无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。治疗后, 两组血清IL-17、TNF-α与治疗前比较有统计学意义(P < 0.05), 两组治疗后血清IL-17、TNF-α较治疗前低; 治疗后, 治疗组与对照组比较有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

3 讨论

MP已成为小儿呼吸道感染的重要病原, 是所有年龄儿童社区获得性肺炎的常见病因之一。尽管MPP大多病情轻微, 预后良好, 部分甚至可以有自限性, 但也有导致重症肺炎, 或肺外并发症的可能, 并可遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性支气管炎及闭塞性细支气管炎等。因此, 引起国内外学者的广泛关注。

肺炎支原体肺炎属于中医肺炎喘嗽、咳嗽等范畴, 而以风热闭肺型多见, 小儿卫外不固, 毒热之邪入侵, 肺卫郁闭, 失于宣降, 清肃之令不行, 致肺被邪束, 闭郁不宣, 化热灼津, 炼液成痰, 阻于气道, 肃降无权, 发为肺炎喘嗽。

麻杏石甘汤由麻黄、生石膏、杏仁、甘草4味中药组成。国内研究表明, 麻杏石甘汤能提高小白鼠巨噬细胞的吞噬率和血清溶菌酶含量, 促进淋巴细胞转化, 从而提高免疫功能。此外研究表明麻杏石甘汤具有纠正Th1/Th2失衡的作用^[6], 而以往研究表明MP感染后患儿机体出现Thl/Th2失衡^[7]。

本研究发现, MPP患儿血清IL-17、TNF-α浓度均高于健康正常儿童, 提示IL-17、TNF-α参与了MPP的发病, 其机制可能为机体感染MP时诱导Th17细胞分泌IL-17, IL-17诱发TNF-α的表达, 大量TNF-α释放入血, 与其他细胞因子相互诱生, 激发炎症介质级联反应, 又可促进IL-17的表达, 进而促进大量炎症介质分泌, 参与对MP感染的免疫应答, 与文献报道一致^[8-9]。麻杏石甘汤联合阿奇霉素治疗后血清中IL-17、TNF-α具有不同程度的降低, 较单用西药明显, 说明麻杏石甘汤具有调节细胞因子的作用, 这与相关文献一致^[10]。麻杏石甘汤联合阿奇霉素与单用阿奇霉素相比, 其疾病疗效优于单用阿奇霉素, 其不良反应部位较为局限, 患儿的耐受性较好, 值得临床推广, 但如何进一步提高诊疗规范化, 完善治疗方案, 全面系统的评价中药对MPP的疗效, 还需多中心、大样本研究。