"肺主皮毛"理论起源于《黄帝内经》。《素问·痿论》中载:"肺主身之皮毛", 该理论是对"肺脏"与"皮毛"关系的高度概括, 包括两者组织结构的相似性、生理与病理的相互影响等^[1]。现代研究证实, 肺与皮毛均由外胚层发展而来, 两者有着"先天生就"的关系^[2]。肺是生物进化过程中, 为了适应内呼吸而产生的特化性"皮毛", 皮毛则为肺组织结构与功能的外延^[3]。解剖层面的同源性奠定了现代"皮病治肺"的理论基础。

在生理功能方面, 肺与皮毛相互为用。肺脏有"华盖"之称, 居于脏腑的最高位置, 具有保护五脏以抵抗外邪侵袭的作用。肺脏通过肺气的宣发将津液和水谷精微布散于全身皮毛肌腠, 皮毛得到精微物质的濡润和卫气的温养, 则能够发挥其调节津液代谢、辅助呼吸、调节体温以及防御外邪的生理作用^[4]。

在病理状态下, 肺与皮毛任何一方功能的异常, 都会影响另一方作用的发挥。因肺为娇嫩清虚之脏, 不容纤芥, 易受外邪侵袭。同样地, 皮毛受邪, 也可内合于肺。正如《素问·咳论》所言:"皮毛者肺之合也, 皮毛先受邪气, 邪气以从其合也。"

清燥润肤饮是翟晓翔教授基于肺主皮毛理论创制的经验方, 药物组成主要包括桑叶、苦杏仁、北沙参、栀子、生石膏、淡豆豉、麦门冬、天门冬、丹参、黑芝麻、甘草共11味药, 功在清燥润肺、滋阴养血。结合"肺主皮毛"理论, 谨守病机, 知常达变, 应用该方治疗诸多皮肤病疗效显著, 现举验案如下。

1 银屑病

患者男性, 42岁, 2016年10月24日初诊。全身皮肤反复起红斑、鳞屑伴瘙痒5 a, 加重20 d。患者5 a前无明显诱因双下肢皮肤出现红斑, 上覆少量白色鳞屑, 伴有轻度瘙痒。未予重视, 之后蔓延至全身。曾至多家医院就诊, 诊断为银屑病, 予以西药口服及外治, 病情时有好转, 但常反复, 每于秋冬季节加重, 未曾口服过中药。近20 d来, 病情加重, 慕翟教授之名来本科就诊。刻下:全身散在多发红色斑块, 上覆厚白色鳞屑, 以腰背部和双下肢为甚, 刮去皮损表面鳞屑可见筛状出血点。躯干、四肢皮肤干燥粗糙, 自觉患处灼热瘙痒。伴有口干咽燥。舌质红, 少苔, 脉细数。西医诊断:寻常型银屑病。中医诊断:白疕。辨证属温燥伤肺证。治宜清燥润肺, 养阴生津。方用清燥润肤饮。处方:桑叶15 g, 苦杏仁10 g, 北沙参15 g, 栀子10 g, 生石膏(先煎)30 g, 淡豆豉10 g, 麦门冬10 g, 天门冬10 g, 丹参15 g, 黑芝麻10 g, 甘草5 g, 7剂。每日1剂, 水煎服。2诊, 服上方后, 皮损颜色呈淡红色, 瘙痒感有所缓解, 上方加蜕蝉6 g, 白鲜皮30 g, 刺蒺藜30 g, 继服14剂。3诊, 红斑大部分开始消退, 皮损明显变薄, 鳞屑减少, 偶有轻度瘙痒, 口中有津液, 纳食可, 夜寐安, 二便调。效不更方, 上方继服14剂。临床随访3个月, 未见明显复发。

按:银屑病, 中医称之为"白疕", 是一种皮损状如松皮, 形如疹疖, 搔起白皮的慢性炎症性皮肤病^[5]。本例患者有银屑病病史5 a, 病久则气血失衡, 营卫失和, 导致腠理疏松, 肌表失于濡养, 易受外邪侵袭。翟教授通过临床观察, 认为燥邪与皮肤病的发生关系密切, 燥邪主要见于秋季, 其气收敛、干燥, 最易损伤肺阴。故患者外感燥邪之后, 会出现口干、皮肤干燥、伴有较厚的鳞屑等临床表现。翟教授在辨证论治的基础上, 予以清燥润肤饮治疗, 方中桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺燥, 北沙参、麦门冬、天门冬、黑芝麻滋阴养血, 苦杏仁肃降肺气, 生石膏润肺生津, 丹参养血活血, 甘草调和药性。诸药合而为用, 集清燥、润肺、滋阴、生津于一身, 治温燥与养阴血并举。2诊, 患者皮损好转, 但仍有明显瘙痒感, 遂投以蝉蜕、白鲜皮、刺蒺藜, 三药合用, 量大效专, 旨在祛除内外风邪以止痒。3诊, 患者病情明显好转, 皮损大部分消退, 故继服上方半月以巩固疗效。

2 鱼鳞病

患者男性, 38岁, 2016年11月12日初诊。四肢皮肤干燥粗糙伴脱屑30余年。患者自幼全身皮肤干燥, 以四肢为甚, 伴有鳞片样鳞屑附着, 时有瘙痒感, 每于秋冬季节加重。自行外用多种润肤制剂, 疗效不著。其父有类似病史。刻诊:四肢伸侧皮肤干燥粗糙, 皮纹加深, 表面着褐色糠秕状鳞屑, 呈多角形, 边缘上翘, 中央黏着, 形如鱼鳞之状。自觉瘙痒明显, 伴咽干, 大便秘结。舌质红, 苔薄白而干, 脉细数。西医诊断:鱼鳞病。中医诊断:蛇皮癣。辨证为血燥津亏证。治以养血滋阴, 生津润燥。方选清肺润肤饮:桑叶15 g, 苦杏仁10 g, 北沙参15 g, 栀子10 g, 生石膏(先煎)30 g, 麦门冬10 g, 天门冬10 g, 淡豆豉10 g, 丹参15 g, 黑芝麻10 g, 炙甘草5 g, 7剂, 水煎服, 每日1剂。嘱外用身体乳液保湿。2诊, 患者诉皮肤干燥感减轻, 皮损稍见好转。上方加阿胶烊化10 g, 制何首乌15 g, 继服28剂。3诊, 双下肢皮肤渐光滑, 颜色变淡, 尤以小腿胫前皮肤较前亮泽。无明显瘙痒感, 口不渴, 大便正常。效不更方, 继服前方28剂, 巩固疗效。随访3个月, 皮肤干燥粗糙明显好转, 且运动后有少量汗出, 复查肝功能未见异常。

按:鱼鳞病是一种遗传性角化障碍性皮肤病, 以皮肤干燥、粗糙, 伴有鱼鳞状鳞屑为临床特征, 与中医"蛇皮癣"相对应^[6]。本病多由先天禀赋不足, 后天脾胃失养, 加之外有燥邪阻遏体表、肺气宣发不利, 且燥邪入里化热, 煎熬津液, 久之产生血燥、血虚、血瘀等病理变化, 导致肌肤失于濡养而发为本病。本例患者幼年发病, 结合其症状和体征, 辨证当属温燥伤肺、津亏血燥证, 治以清燥润肺, 养血润肤。首方拟用清燥润肤饮, 方中桑叶轻清宣透燥热之邪, 杏仁苦温润降, 善于肃降肺气而止咳, 共为君药。栀子质轻而寒入上焦, 并寓意以皮治皮, 与淡豆豉同用助桑叶清宣温燥, 合而为臣。生石膏善清肺热兼生津止渴, 与北沙参、天门冬、麦门冬并用养阴生津, 丹参养血活血, 黑芝麻润肠通便, 共为佐药。炙甘草, 调和诸药。2诊, 皮损见好转, 加用阿胶、制何首乌, 翟教授认为阿胶有清补之效, 与桑叶、麦门冬、制何首乌合用, 可加强滋阴、养血、润肺之功效。3诊, 四肢皮肤渐趋于光滑, 故守方继服, 巩固疗效。

3 老年性皮肤瘙痒症

患者女性, 67岁, 2017年9月28日初诊。全身皮肤瘙痒反复发作3年, 加重1周。患者近3年来, 全身皮肤瘙痒剧烈, 每于入秋加重, 夏季缓解。曾就诊于多家医院, 诊断为"皮肤瘙痒症", 口服抗组胺药物无效, 自行外用激素类药膏, 并常用热水烫洗周身以期减轻瘙痒症状, 病情时有缓解, 但易反复。尤其近1周以来, 患者感全身瘙痒难耐, 夜间脱衣后瘙痒感尤甚, 夜不能寐。否认糖尿病、肝胆疾病病史。刻诊:全身皮肤干燥松弛, 伴有少量皮屑, 躯干及四肢可见大量抓痕、血痂。未见丘疹、糜烂渗出等。伴心烦口渴。舌质红少苔, 脉细数。西医诊断:老年性皮肤瘙痒症。中医诊断:风瘙痒。辨证为阴虚血燥证, 治以清燥润肤, 滋阴养血。方选清燥润肤饮加味, 具体药物如下:桑叶15 g, 苦杏仁10 g, 北沙参15 g, 栀子10 g, 生石膏(先煎)30 g, 淡豆豉10 g, 麦门冬10 g, 天门冬10 g, 丹参15 g, 黑芝麻10 g, 制何首乌15 g, 刺蒺藜30 g, 夜交藤15 g, 茯神15 g, 甘草5 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。嘱温水洗澡后外涂自制护肤液以保湿。2诊, 局部皮肤干燥好转, 已无脱屑, 瘙痒症状缓解, 夜能入睡。继服上方14剂。3诊, 患者诉偶有轻度瘙痒感, 睡眠质量明显改善。上方去茯神、夜交藤, 继服7剂。未再复诊, 电话随访痊愈。

按:老年性皮肤瘙痒症属于全身型瘙痒病, 是一种仅有皮肤瘙痒而无原发性皮损的皮肤病^[7]。中医称本病为"风瘙痒", 其发病与气血、风邪相关。本例患者皮肤瘙痒病病史3年, 每于入秋时加重, 因虽时至初秋, 但秋阳以暴, 气候干燥, 且温燥乃初秋之气, 乘虚侵袭体表、首犯肺卫, 随之化燥生风动血, 易耗伤人体津液。加之该患者年迈, 久病则血虚阴亦伤, 终使肌肤失于濡养而作痒。翟教授从血燥与血虚两方面对本案进行论治, 清燥与养血并举, 选用清燥润肤饮为主方, 加制何首乌、刺蒺藜以增强滋阴养血、祛风止痒之功效, 且何首乌炮制后减少了细胞毒性^[8]。又因患者夜间瘙痒、难以入睡, 加夜交藤、茯神以宁心安神。诸药合用, 清宣温燥, 祛风止痒, 养血润肤, 可谓标本兼治。2诊, 皮肤干燥好转, 瘙痒减轻, 效不更方, 继服半月。3诊, 临床症状明显好转, 夜寐安, 故去夜交藤、茯神, 继服7剂以收合功。

4 慢性湿疹

患者男性, 36岁, 2017年10月9日初诊。全身皮肤反复起疹伴瘙痒4 a。患者于4 a前, 无明显诱因双下肢起红斑、丘疹, 后蔓延至全身, 自觉瘙痒。曾在社区医院就诊, 诊断为"湿疹", 予以依巴斯汀片口服, 外涂皮炎平、尤卓尔软膏等。症状有所缓解, 但每于秋冬季节病情反复发作。刻诊:躯干、四肢散在暗红色斑丘疹, 可见抓痕及血痂, 局部皮肤肥厚、表面粗糙, 有色素沉着。自觉皮肤干燥、瘙痒, 伴心烦口渴、咽干鼻燥, 纳谷不香, 大便结。舌质红, 苔薄黄, 脉弦数。西医诊断:慢性湿疹。中医诊断:湿疮。中医辨证:温燥袭表, 肺热阴虚。治以清燥润肺, 滋阴养血, 佐以祛湿止痒。方选清燥润肤饮加味:桑叶15 g, 苦杏仁10 g, 北沙参15 g, 栀子10 g, 生石膏(先煎)30 g, 淡豆豉10 g, 麦门冬10 g, 天门冬10 g, 丹参15 g, 黑芝麻10 g, 炒白术10 g, 生薏苡仁30 g, 白鲜皮30 g, 刺蒺藜30 g, 蛇床子10 g, 甘草5 g。10剂, 每日1剂, 水煎服。2诊, 皮损较前变薄、颜色变淡, 但仍觉瘙痒, 夜间为甚。前方加当归10 g, 制何首乌15 g, 地肤子10 g, 继服14剂。3诊, 全身皮肤干燥好转, 大部分皮疹变平消退, 已无明显瘙痒感, 口不渴, 纳食正常, 二便调。效不更方, 继服前方14剂。随访两月, 未见复发, 复查肝功能未见异常。

按:湿疹是一种常见的由多种内外因素引起的表皮及真皮浅层的炎症性皮肤病, 以多形性皮损、对称分布、易于渗出、自觉瘙痒、反复发作和易演变成慢性病为临床特征^[9]。中医认为湿疹"本源于湿, 再源于热及风, 风湿热互结郁于肌肤, 或化燥伤阴"。本例患者4 a来湿疹反复发作, 腠理不密, 又每于秋季外感温燥之邪, 内外两邪相搏, 浸淫肌肤, 日久耗血伤阴, 由表及里, 导致肺热津亏, 肌肤失养而干燥、粗糙、瘙痒。根据五脏相生理论, 肺脏为脾脏之子, 肺失清肃, 津液受损, 累及脾脏, 此为子病及母, 使脾虚血燥易为湿邪所困, 故病情多迁延难愈。综上所查, 本病当属肺热阴虚、本虚标实之证。故翟教授首方以清燥润肤饮为主方, 方中桑叶、苦杏仁、生石膏、栀子、淡豆豉清宣肺中温燥, 北沙参、麦门冬、天门冬、丹参、黑芝麻同用滋阴养血, 加用炒白术、生薏苡仁以健脾利湿, 白鲜皮、刺蒺藜、蛇床子祛湿止痒, 诸药合用, 使肺燥得润、血热得清, 阴血得补而无助湿留恋之弊、湿邪得祛而无耗血伤阴之忧。2诊, 皮损好转, 仍觉瘙痒, 遂加当归、制何首乌滋阴养血, 治疗阴虚之本; 加地肤子与白鲜皮、蛇床子、刺蒺藜同用, 加强止痒之功效。标本兼治, 以达扶正驱邪之效。3诊, 诸症皆减, 守方继服以巩固疗效。