血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》^[1], 由当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草等11味药物组成。方中桃红四物汤开少阴枢、四逆散开少阳枢, 加桔梗之升、川牛膝之降, 一升一降, 以宣畅气机, 条达气血, 可谓配伍精当严谨。举例如下。

1 头痛

患者女性, 51岁。2016年9月11日初诊。

主诉:阵发性头痛3月余, 加重7 d。

现病史:患者3月前活动后出现头痛, 未用药, 7天前头痛加重, 两侧疼痛为主, 下午重, 偶有头晕, 头昏沉感, 心烦, 失眠, 足跟部疼痛、行走困难, 腰部及膝关节疼痛, 晨起口干, 口苦, 平素易怒, 纳眠可, 小便频, 大便可, 舌质红, 苔薄黄, 脉沉弦细。

治则:枢转气机, 清热活血止痛。

处方:血府逐瘀汤合川连茯苓汤加减。

用药:桃仁9 g, 红花9 g, 川芎12 g, 赤芍9 g, 白芍9 g, 生地9 g, 炒当归12 g, 柴胡12 g, 炒枳壳12 g, 桔梗12 g, 川牛膝12 g, 炒黄连9 g, 制远志12 g, 通草9 g, 麦门冬18 g, 炒黄芩9 g, 炙甘草9 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。

2诊:患者头痛明显减轻, 足跟及腰部无明显不适, 余诸症无。

按:少阳为三阳枢, 病则水火升降失调, 头部两侧属少阳经, 少阳枢机不利, 相火郁而不降, 循少阳经, 故头两侧疼痛、头昏沉感, 口干口苦, 心烦, 脉弦。少阴枢转不利, 故而水不上承, 瘀积于下而致足跟部疼痛、行走困难, 腰部及膝关节疼痛。血府逐瘀汤中四逆散开少阳枢, 桃红四物汤开少阴枢, 全身气血流通则水升火降, 合用川连茯苓汤, 寒水可解, 郁火得清, 枢机运转, 诸症消除。

2 郁证

患者女性, 45岁。2016年12月12日初诊。

主诉:情绪不宁3年余, 加重10余日。

现病史:患者3 a来反复出现情绪烦躁, 近10余天加重, 情绪不宁, 急躁易怒, 烦躁不安, 多疑, 神疲乏力, 喜太息, 胁胀不舒, 心悸, 多梦, 气短, 口干, 纳少, 眠差易醒, 小便频, 大便4~5日一行, 月经周期正常, 量少, 血色偏暗, 舌质红, 苔薄、有裂纹, 脉弦细。

治则:活血解郁, 调畅气机。

处方:血府逐瘀汤加减

用药:桃仁10 g, 红花9 g, 川芎12 g, 桔梗12 g, 川牛膝12 g, 柴胡12 g, 炒枳壳12 g, 赤芍10 g, 生地12 g, 炒当归12 g, 白芍12 g, 炙甘草6 g。6剂, 水煎服, 每日1剂。

2诊:6剂服后患者症状明显减轻, 烦躁基本消失, 睡眠明显改善。

按:郁证多因情志不舒、气机瘀滞, 发病与肝的关系最为密切。肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调是其主要病机。郁证的治法遵从《素问·六元正纪大论》:"木郁达之, 火郁发之, 土郁夺之, 金郁泄之, 水郁折之。"^[2]强调理气开郁、调畅气机之法。胸中血瘀, 则肝经循胸胁气机阻滞, 少阳、少阴枢机不利, 不能转枢司开阖。血府逐瘀汤中四逆散开少阳枢, 桃红四物汤补血活血, 主治少阴, 阴阳枢开, 全身气机调畅, 郁证自解。

3 虚劳

患者女性, 47岁。2016年12月3日初诊。

主诉:乏力1年余。

现病史:患者自1 a前自觉乏力, 活动后明显, 近1周尤甚, 活动后头痛, 双下肢沉重感且发凉, 口干, 近几月反复口腔溃疡, 偶有恶心, 无呕吐, 咳嗽, 无痰, 纳眠可, 大便稀、不成形, 小便正常, 停经半年, 既往月经量少、色淡, 舌质淡、苔薄黄, 脉沉。

治则:行气活血补虚。

处方:血府逐瘀汤加减。

用药:桃仁10 g, 红花9 g, 川芎12 g, 生地9 g, 白芷12 g, 炒当归9 g, 白芍12 g, 赤芍9 g, 生黄芪15 g, 炒白术12 g, 细辛3 g, 炙甘草6 g, 桔梗12 g, 川牛膝12 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。

2诊:2016年12月10日。患者7剂后诸症缓解, 双下肢仍觉发凉, 小便调、大便偏稀, 舌质暗、苔薄, 脉关迟弱。上方中炒当归改为12 g, 炒白术改为15 g, 继用7剂。

3诊:2016年12月24日。上方服用1剂后月经至, 月经量少, 大便仍偏稀, 后背时有疼痛。舌质淡红、苔薄, 尺脉弱。上方炒白术改为30 g, 继用7剂。

4诊:7剂后患者乏力等症消失, 月经基本正常。

按:肾为先天之本, 患者年近七七, 肾气不足, 如《素问·上古天真论》^[2]所论:"七七, 任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通。"故患者月经提前停止。少阳枢机不利, 气机不能调达, 清气不能上提, 故身体乏力明显; 少阴枢机不利, 心肾水火升降失调, 上下不可交融, 心火在上则口干、口腔溃疡等, 肾水在下, 水湿停留, 水道不通, 故大便稀薄, 肢体沉重。方用血府逐瘀汤行气活血, 开少阳、少阴枢机, 另加补虚培元药, 枢机开, 补益得, 疾病向愈。

4 痤疮

患者女性, 32岁。2016年12月6日初诊。

主诉:面部痤疮1月。

现病史:患者近1月前额及面部两侧出现痤疮, 大小不等, 散在分布, 无疼痛、瘙痒。患者停止哺乳后3月月经方至, 量少, 持续2 d, 舌质红、苔薄, 脉左关尺弱、寸弦, 既往乳腺增生病史。

治则:行气活血, 化瘀通络。

处方:血府逐瘀汤加减。

用药:桃仁9 g, 红花9 g, 桔梗12 g, 川牛膝12 g, 柴胡12 g, 炒枳壳12 g, 生地9 g, 赤芍9 g, 川芎12 g, 杭白芍12 g, 炒当归12 g, 炙甘草9 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。

2诊:2016年12月15日。7剂尽服后面部痤疮明显减少, 大便偏稀, 舌质淡红、苔薄, 脉关尺弱。上方生地改熟地黄9 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。

3诊:2017年1月6日。面部痤疮减轻, 月经至。纳眠可, 二便调。舌质红、苔薄, 脉关尺弱。上方加黄精30 g, 菟丝子30 g, 怀牛膝15 g, 枸杞30 g, 熟地黄改生地9 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。

按:皮肤病与三阴三阳开阖枢关系密切, 太阳主表, 阳明主阖, 少阳主枢, 阳明得蓄, 太阳外达, 少阳转枢则升降出入协调。少阳枢机不利, 太阳开发失常, 卫气不能正常濡润肌肤, 阳明蓄热郁于头面, 发为痤疮。血府逐瘀汤中四逆散开少阳枢机, 行面部郁热, 疏通卫气熏肤充身泽毛作用, 热去症状减轻, 后加入黄精、菟丝子、牛膝、熟地黄、枸杞等温补肾阳药物后, 增强其温肾功用, 月经至。

5 讨论

开阖枢理论源自内经三阴三阳, 开阖枢理论最早见于《黄帝内经素问·阴阳离合论》及《黄帝内经灵枢·根结》, 从三阴三阳开阖枢图可看出, 太阳在东北, 冬至过后阳气上升, 为阳之开; 阳明在西北, 阳气渐收, 藏合于阴, 为阳之阖; 少阳在东南, 夏至阳气回归, 阴阳转枢, 为阳之枢。太阴在西南, 夏至以后阴气生长, 为阴之开; 厥阴居东向南, 阴气渐消, 并合于阳, 为阴之枢阖; 少阴在正北, 冬至一阳生, 为阴之枢^[2]。

自《黄帝内经》之后, 开阖枢理论得到重视, 历代医家对开阖枢理论的内容进行了颇多注解, 明清时期为盛。张志聪在《素问集注》中提出了依据阴阳气的多少以划分三阴三阳开阖枢, "太阳者, 为盛阳之气, 故主开; 阳明合于二阳之间, 故主合; 少阳乃初出之气, 故主枢……太阴者三阴也, 为阴之盛, 故主开; 厥阴为两阴之交尽, 故主合; 少阴为一阴之初生, 故主枢"。吴昆在《素问吴注》则主要从三阴三阳的生理功能方面阐释, 进而总结出"太阳在表, 敷畅阳气; 阳明在里, 受纳阳气; 少阳在表里之间, 转输阳气; 太阴居中, 敷布阴气; 厥阴谓之尽阴, 受纳厥阴之气; 少阴为肾, 精气充满, 则脾职其开, 肝职其阖, 肾气不充, 则开阖失常, 是少阴为枢轴也"。黄元御《素问悬解》中提到阴阳的盛衰不同, 以此划定开阖枢三阴三阳, "太阳, 阳之将衰, 故为开; 阳明, 阳之盛极, 故为阖; 少阳, 阳之未盛亦未衰, 故为枢…太阴, 阴之将衰, 为开; 厥阴, 阴之盛极, 为阖; 少阴, 阴之未盛亦未衰, 故为枢"。

三阴三阳中, 三阳在外, 太阳布散阳气, 阳明蓄积阳气, 少阳枢转阳气出入, 阳气流行四周; 三阴在内, 太阴敷布阴气, 厥阴聚集阴气, 少阴枢转水火之机, 阴气滋润五脏, 气血运行、经脉通畅。三阴三阳在开阖枢功能相互协调下, 使机体阴平阳秘, 五脏协调, 经脉气机通达。少阴枢与少阳枢是全身气化运动的枢纽, 对全身气机升降运动起着重要作用, 枢如转纽, 舍枢则不开阖, 开阖的作用依赖枢机转动维系, 一身阴阳运转, 全赖开阖枢运动。顾植山教授将三阴三阳开阖枢的时空方位标示于太极图, 形成了三阴三阳的太极时相图, 见如图 1、图 2, 形象表达了六经各自属性和不同特点, 为临床辨证提供了新思路。

血府逐瘀汤由桃红四物汤合四逆散加入桔梗、牛膝而成。其中桃红四物汤补血活血主治少阴; 四逆散疏肝理气主治少阳; 桔梗、牛膝, 一升一降, 调畅气机, 全身气机得行^[3]。全方组合在一起, 运转少阴枢及少阳枢, 气血阴阳同治, 恢复阴阳平衡。顾教授应用血府逐瘀汤治疗枢机不利导致的各种疾病, 并不拘泥于上述几种。上述病案虽疾病不同, 但皆属枢机不利, 因此皆用血府逐瘀汤加减用之, 能取得不错的疗效。